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06 de octubre de 2023 Publicado por MedChannel 666

Entre el sueño y la inquietud: Abordaje médico del síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas es un trastorno sensitivo y motor en el que el paciente refiere un deseo incontenible de mover las extremidades, puede estar acompañado por una sensación desagradable mal definida y hasta en el 50 % de los casos con dolor, difícil de ubicar en un punto específico y que inicialmente se manifiesta en las piernas. Se presenta principalmente en las noches impidiendo el sueño, afectando la calidad de vida del paciente; clásicamente se divide en síndrome de piernas inquietas primario y secundario, por la presencia o no de enfermedades concomitantes. Esta enfermedad tiene una incidencia en la población general de 9 a 22 pacientes por cada 1,000 personas al año. El diagnóstico se realiza mediante el uso de los criterios establecidos por el Grupo Internacional de Estudio de SPI y debe buscarse como causa de insomnio. Su tratamiento tiene como piedra angular a los agonistas dopaminérgicos. Por lo anterior, es de suma importancia el conocimiento de la enfermedad, ya que ejerce un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y aumento de la mortalidad con comorbilidad de enfermedad renal terminal en particular.


El síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Ekbom fue descrito de forma exhaustiva por primera vez en los años 40 del siglo pasado, pero ha sido en los últimos 20 años cuando ha recibido una mayor atención, esto, debido a varios factores, entre ellos su elevada prevalencia en la población general, donde también han contribuido otros factores, como los importantes avances en la caracterización genética, el impulso general aportado por el auge de la medicina del sueño o el posible factor de morbilidad que esta enfermedad supone para otras enfermedades como cardiovasculares o metabólicas.


El SPI es un trastorno sensitivo y motor que se define con base a los siguientes criterios diagnósticos:

  • Necesidad imperiosa de mover las piernas con sensación de dolor o malestar.
  • Los síntomas aparecen y se agravan con la inactividad, sentado o tumbado y desaparecen o mejoran con el movimiento.
  • Ritmo circadiano, de predominio al atardecer y anochecer.
  • Criterios de apoyo:


Trastorno de sueño.

  • Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño.
  • Movimientos involuntarios de las piernas durante la vigilia.
  • Exploración neurológica normal • Antecedentes familiares.


Estos criterios esenciales se pueden resumir en el acrónimo URGES, por urgencia de mover las piernas, inducida por el reposo, que mejora con el movimiento (en inglés Giration or movement improves), empeora en la noche (evening), y la única explicación para los síntomas es el SPI (sole explanation). Los parámetros de soporte ayudan cuando no se cumplen todos los criterios esenciales, como: Historia familiar positiva en familiares de primer grado, curso clínico que debe progresar en el tiempo en forma primaria y puede llegar a mejorar con el tratamiento específico en las formas secundarias, respuesta positiva al manejo con agonistas dopaminérgicos e índice alto de movimientos periódicos de las piernas en una polisomnografía.


La necesidad imperiosa de mover las piernas se parece a una compulsión, a la sensación que precede a un tic. El paciente puede controlarla durante un tiempo, pero cuanto más está sin moverse, mayor es la urgencia de hacerlo, mientras que al mover las piernas nota un alivio pasajero que pronto se sustituye por las ganas de moverse de nuevo. Esta necesidad viene motivada por la búsqueda de alivio de una sensación desagradable, que el paciente siente en el interior de sus piernas y que en general les cuesta definir, algunos hablan de quemazón, burbujeo, tirantez, presión, dolor, otros simplemente nerviosismo, inquietud o desasosiego. Para aliviarse estira las piernas, frotar, mojar con agua fría (raramente con agua caliente), hasta que acaba levantándose y andando, ya que la marcha provoca un alivio importante y casi inmediato de la sintomatología. El trastorno tiene un claro ritmo circadiano, al menos en las etapas iniciales y los pacientes cuentan que estas sensaciones solo las tienen después de cenar o al acostarse, muchos pacientes reconocen tenerlas también por la tarde, después de comer, pero en general con menor intensidad y con una latencia más larga entre el momento en que se sientan y en el que aparecen.


Etiología
Desde el punto de vista etiológico, clásicamente se distingue un SPI idiopático de las formas secundarias a diversas patologías. Las formas idiopáticas serían las más frecuentes, con un mayor componente genético, aproximadamente un 65 % de los pacientes tienen antecedentes familiares y se caracterizarían por un inicio más precoz, en torno a los 20 años de edad. De acuerdo al síndrome secundario, si los miramos detenidamente, podemos distinguir dos grandes grupos: circunstancias que se asocian a una alteración en la disponibilidad de hierro como ferropenia, el embarazo, la insuficiencia renal o que causan un bloqueo dopaminérgico, de igual forma procesos que pueden ocasionar dolor en las piernas, como las polineuropatías, especialmente la diabética, mielopatías o esclerosis múltiple.


Escalas específicas para la evaluación de la gravedad de los síntomas
Consta de diez apartados puntuables, cada uno de ellos en una escala de 0 a 4, que reflejan los siguientes aspectos: 1. Intensidad de las molestias en miembros inferiores y superiores. 2. Necesidad de movimiento. 3. Mejoría con el movimiento. 4. Trastornos del sueño por SPI. 5. Fatiga y somnolencia diurna debido al SPI. 6. Valoración global del SPI. 7. Frecuencia de síntomas. 8. Duración de los síntomas a lo largo de un día habitual. 9. Impacto de los síntomas sobre las actividades diurnas (familia, tareas domésticas, trabajo, etc.). 10. Impacto de los síntomas sobre el estado de ánimo. Mediante la suma de estos apartados se obtiene una puntuación total con un valor que oscila entre 0 y 40.


Los sujetos cuya puntuación total es:

  • 0 no presentan SPI
  • 1 a 10 sufren un SPI leve
  • 11 a 20 presentan un SPI moderado
  • 21 y 30 padecen un SPI intenso
  • 31 a 40 un SPI muy intenso.


Diagnóstico
Se realiza con base a los criterios clínicos reseñados, su insuficiente sensibilidad y especificidad puede dar lugar en ocasiones tanto a falsos positivos como a falsos negativos, por este motivo, en determinados casos es necesaria la realización de pruebas complementarias como método auxiliar para asegurar el diagnóstico y evaluar la gravedad. Los exámenes diagnósticos que podemos emplear son los siguientes: Estudios de laboratorio de sueño: Polisomnografía; Test de inmovilización sugerida, actimetría, test farmacológicos.


Tratamiento
El tratamiento se divide en farmacológico y no farmacológico. Sobre este último, están disponibles la terapia cognitivo conductual, higiene del sueño y ejercicio dirigido, pero no hay suficientes estudios que avalen su efectividad. Sobre el tratamiento farmacológico, la Academia Americana de Medicina del Sueño publicó una guía basada en la evidencia en 2012, donde presenta al pramipexol, rotigotina y ropirinol como medicamentos con una evidencia fuerte a favor de su uso; levodopa/carbidopa, gabapentin enacarbil y opiáceos con una evidencia moderada y pregabalina y carbamazepina con una evidencia débil. No hay evidencia suficiente para recomendar o evitar el uso de benzodiacepinas ni amantadina. En las recomendaciones internacionales más recientes, el gabapentin enacarbil y la pregabalina han pasado a ser de primera línea, basados en estudios que demostraron su efectividad y la baja tasa de efectos adversos que presentan.

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