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04 de junio de 2024 Publicado por MedChannel 439

Pie diabético, claves para una atención médica efectiva

El pie diabético se define en el glosario del Consenso Internacional del Pie Diabético como una herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye, además, gangrena y necrosis como resultado de la interacción de diferentes factores inducidos por la hiperglucemia mantenida y causas traumáticas previas, aunque el pie no presente lesiones. Las úlceras del pie diabético, son complicaciones frecuentes y representan una morbilidad, mortalidad y gastos sanitarios significativos. Es una entidad con una incidencia anual del 2%, que se presenta, según estudios europeos, entre el 19 y el 34% de los pacientes con DM a lo largo de su vida. Estas son una causa importante de morbilidad y representan al menos dos tercios de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en los Estados Unidos. De acuerdo a la OMS, la isquemia por obstrucción arterial (que existe en el 50% de las úlceras) y la infección son las que determinarán el pronóstico de la úlcera y de la extremidad.



Definición y clasificación


Si bien el sistema de Wagner fue el primero en ser ampliamente adoptado, no está bien validado y no distingue bien entre los tipos de úlceras. La clasificación de la Universidad de Texas, está bien validada y se ha vuelto ampliamente utilizada, pero adolece de la falta de referencia a la neuropatía o al área de la úlcera, que se considera uno de los principales determinantes del tiempo de curación. Por otra parte, la clasificación de (IDSA/IWGDF) se desarrolló originalmente como una guía diseñada para ayudar en las decisiones relacionadas con el ingreso hospitalario, pero luego se evaluó no con este propósito, sino como un predictor de amputación combinada mayor y menor, esta debe elegirse para la categorización de la infección. Por otro lado, la clasificación WIFI debe elegirse para evaluar la perfusión y cualquier posible beneficio de la revascularización. Se construyó a partir de 3 factores que han demostrado ser predictores del riesgo de amputación:

  1. Extensión de la lesión
  2. Grado de isquemia
  3. Gravedad de la infección


Una tríada de: neuropatía, traumatismo con infección secundaria y enfermedad oclusiva arterial explica la fisiopatología de la úlcera del pie diabético. La neuropatía periférica produce atrofia muscular intrínseca, que conduce a cambios anatómicos funcionales y al desarrollo de zonas de alta presión en la superficie plantar del pie, en las cabezas de los metatarsianos. Los traumatismos repetitivos al caminar, junto con disminución de la sensibilidad y la propiocepción, predisponen a lesiones cutáneas al producir atrofia y dislocación de las almohadillas protectoras de grasa plantar, que conducen a ulceración e infección con protección inadecuada de la piel o calzado inadecuado. Finalmente, los procesos destructivos del traumatismo y la infección penetra en la fascia profunda, lo que permite que la infección se extienda a los músculos de la parte media del pie, las articulaciones y las vainas de los tendones.



Factores involucrados


  • Género, edad y duración de la enfermedad.
  • Neuropatía periférica, retinopatía, nefropatía.
  • Control glicémico.
  • Tratamiento de DM.
  • HTA y dislipidemia, enfermedad arterial y cardiaca.
  • Obesidad y actividad física.


Manifestaciones clínicas


El pie diabético se manifiesta clínicamente como una complicación de la DM, por tanto, los pacientes presentan sintomatología correspondiente a (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso), además de las comorbilidades que los pacientes puedan presentar. Las infecciones suelen desarrollarse sobre úlceras ya previamente establecidas, heridas traumáticas, grietas o fisuras en la piel u otros defectos en la piel del pie o del lecho ungueal (paroniquia). Por lo tanto, puede presentarse como una afectación cutánea superficial localizada en el sitio de una lesión preexistente o de estructuras cutáneas más profundas que se ha diseminado más allá del sitio del traumatismo local.

A menudo se acompañan de manifestaciones cardinales de inflamación (eritema, calor, hinchazón y sensibilidad) o de la presencia de pus en una úlcera. Sin embargo, estos signos locales pueden no ser evidentes en todos los casos. Los diabéticos con neuropatía sensorial pueden tener la sensibilidad disminuida en el área afectada y, por lo tanto, es posible que no se quejen de sensibilidad ni, en algunos casos, que se den cuenta de que hay una infección. Otros signos locales que pueden ser inespecíficos incluyen: drenaje no purulento, tejido de granulación friable o decolorado y socavación de los bordes de la herida, a su vez, pueden sumar signos sistémicos como fiebre, escalofríos, hipotensión y taquicardia y su presencia indica una mayor gravedad de la infección.



Evaluación de los pies


El examen completo anual de los pies puede realizarse en el entorno de Atención Primaria y debe incluir la inspección, evaluación de los pulsos de los pies y la prueba de pérdida de la sensación protectora. También deben evaluarse las deformidades óseas, movilidad articular, marcha y equilibrio. La evaluación puede revelar varias anomalías que resultan de la neuropatía diabética, como los dedos en garra y la artropatía de Charcot (también llamada artropatía neuropática diabética).


Es necesaria la evaluación de la enfermedad arterial periférica, preguntando sobre antecedentes de claudicación y evaluando los pulsos de los pies, la temperatura y la presencia de rubor dependiente, un hallazgo tardío. Si los pulsos pedios están ausentes, deben evaluarse los pulsos femoral y poplíteo. Los hallazgos del examen físico, como la disminución de los pulsos, la disminución de la temperatura de la piel, la piel delgada, la falta de vello en la piel y la cianosis distal, no son lo suficientemente específicos como para guiar el manejo posterior en un paciente individual. Los pacientes con sospecha de arteriopatía periférica deben someterse a una prueba del índice tobillo-brazo (ITB), para guiar el tratamiento posterior, aunque esto puede ser insensible en la diabetes debido a la calcificación vascular o a la falta de detección de la enfermedad en la microcirculación.



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