3 El calentamiento global está provocando un aumento de la variedad de trastornos crónicos, como las enfermedades respiratorias.1,2 El cambio climático ocasiona alteración en las fuentes de aeroalérgenos y en los síntomas de las enfermedades respiratorias alérgicas, como el asma y la rinitis alérgica.1,2 El aumento de la temperatura afecta a la estacionalidad, la producción, la concentración, la alergogenicidad y la distribución geográfica de los alérgenos.1 Algunos contaminantes atmosféricos, como el ozono y los óxidos de nitrógeno, actúan como adyuvantes y alteran la inmunogenicidad de las proteínas alergénicas, con consecuencias tanto para el desarrollo de la enfermedad como para los síntomas.1 El aumento de la concentración de los gases de efecto invernadero provoca baja calidad del aire y lluvia ácida, causando lesiones celulares directas o induciendo vías de señalización intracelular y factores de transcripción en individuos sensibles.3 Figura 1. Causas y efectos del cambio climático en los aeroalérgenos (marrón) y sus efectos en la salud humana. Se ilustran tres enfoques de adaptación conectados (verde) para prevenir o reducir los impactos sobre la salud disminuyendo la exposición y la vulnerabilidad. Allegra® Tabletas Registro Sanitario No. 075M98 SSA VI. Allegra® Suspensión Registro Sanitario No. 307M2008 SSA VI. Allegra® D Tabletas Registro Sanitario No. 041M99 SSA VI. Material exclusivo para Profesionales de la Salud. Lea las instrucciones de uso. 4 Las enfermedades alérgicas están causadas principalmente por la susceptibilidad genética y factores ambientales.3 Sin embargo, el aumento de la concentración de polen debido al cambio climático tiene importantes consecuencias en estas enfermedades atópicas.2 Se han detectado impactos en la fecha de inicio, la fecha de máxima de polinización, la fecha de finalización y la duración de la estación de polinización.1 Las moléculas alergénicas que se liberan del polen causan la sensibilización y provocan los síntomas alérgicos. Estos alérgenos se liberan fuera del organismo y provienen del polen atmosférico o se liberan cuando el polen entra en contacto con la mucosa del tracto respiratorio.3 El polen y las esporas de hongos contienen otros compuestos que pueden actuar como adyuvantes. Los mediadores lipídicos no alergénicos pero bioactivos tienen efectos proinflamatorios e inmunomoduladores que desencadenan y potencian las alergias.3 El aumento de las enfermedades alérgicas se debe a los cambios en el estilo de vida (aumento de la higiene y disminución de la exposición a plantas, animales y microbios biodiversos) que disminuyen el desarrollo de la tolerancia inmunitaria y al aumento de la disbiosis microbiana; y al incremento de la exposición a contaminantes ambientales que alteran la barrera epitelial y la desregulación inmunitaria.2 Figura 2. Medidas de mitigación y adaptación para que los médicos puedan hacer frente a los efectos del cambio climático y el calentamiento global. Adaptado de: Seastedt H, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2023;131:694- Cambio y adaptación constantes 5 Referencias: 1. Beggs PJ, Clot B, Sofiev M, et al. Climate change, airborne allergens, and three translational mitigation approaches. eBioMedicine 2023;93:104478. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104478 2. Seastedt H, Nadeau K. Factors by which global warming worsens allergic disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2023;131:694-702. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.08.610 3. Singh AB, Kumar P. Climate change and allergic diseases: An overview. Front. Allergy 2022;3:964987. doi: 10.3389/falgy.2022.964987 Material exclusivo para el profesional de la salud. Para mejorar la salud humana y mitigar los efectos del cambio climático, es necesario el esfuerzo de todos a nivel individual, comunitario, nacional y mundial.2 Los profesionales de la salud pueden contribuir a estos esfuerzos educando a los pacientes sobre los riesgos del cambio climático y los efectos en las enfermedades respiratorias.2 Contaminación: un factor desencadenante de rinitis alérgica (RA). La alteración de las condiciones ambientales provoca un aumento de la variedad y síntomas de las enfermedades respiratorias alérgicas, al modificar la diversidad, fuentes, producción, concentración y dispersión de los aeroalérgenos.1-3 La contaminación atmosférica, la introducción de sustancias emitidas por encima de los niveles permitidos en elambiente, es uno de los principales factores de dicho aumento.4 Estos contaminantes, principalmente gases de efecto invernadero y partículas biológicas, incrementan la inmunogenicidad de los alérgenos o inducen vías de señalización intracelular y factores de transcripción específicos, con consecuencias en el desarrollo e intensidad de dichas enfermades, o alteran la barrera epitelial y la desregulación inmunitaria.1-3 La contaminación del aire puede ser química (por emisiones sólidas, líquidas o gaseosas) o biológica (aeroalérgenos). Se pueden clasificar en interiores o exteriores y primarios (emitidos a la atmósfera) o secundarios (si reaccionan o interactúan en ella).4 Allegra® 180 mg Tabletas Registro Sanitario No. 075M98 SSA VI. Material exclusivo para Profesionales de la Salud. Lea las instrucciones de uso. 6 nariz y ojos llorosos.5-7 Posterior a la respuesta aguda se produce una respuesta inflamatoria con síntomas tardíos que pueden durar horas. La exposición continua (durante la exposición estacional) aumenta la inflamación tisular y puede durar días, lo que modifica la reactividad de la mucosa nasal a la exposición posterior.4 CAE: Contaminantes del Aire Exterior; CAI: Contaminantes del Aire Interior; CO: monóxido de carbono; COV: Compuestos Orgánicos Volátiles; PED: Partículas de Escape Diésel; MP: Materia Particulada; NOx : óxidos de nitrógeno; O3: ozono; PED: Partículas de Escape Di´sesel; SOx : óxidos de azufre; TBS: humo de tabaco. Las enfermedades atópicas de interior o exterior más importantes que son afectadas por estos contaminantes son la rinitis alérgica (RA) y el asma.1-3 La RA es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por IgE, desencadenada por la exposición a alérgenos transportados por el aire.4,6 Esta exposición conduce a la producción de anticuerpos IgE específicos que residen en las superficies de los mastocitos y otras células. La reexposición activa los mastocitos de la mucosa para que liberen histamina, metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos sulfidopeptídicos, prostaglandinas) y otros compuestos vasoactivos e inflamatorios.4 Esto provoca síntomas característicos como estornudos, rinorrea, obstrucción y congestión nasal, prurito de garganta y Las PED interactúan con los alérgenos y empeoran los síntomas alérgicos. Las partículas PED entran en las células epiteliales de las vías respiratorias, generando inflamación y citotoxicidad. Además, su interacción con otros alérgenos puede potenciar las respuestas inducidas de estos, hasta 50 veces más.7 La cantidad de opciones farmacológicas para el tratamiento de la rinitis alérgica es extensa y comprobada, pero es necesario investigar más sobre la eficacia de los tratamientos convencionales en pacientes expuestos a la contaminación atmosférica.6 Figura 3. Fuentes y componentes de la contaminación del aire interior y exterior. Las palabras en negrita denotan los contaminantes más importantes. Adaptado de: Nacleiro R, et al. eWorld Allergy Organization Journal 2020;13:100106. En los últimos años se ha evidenciado el aumento y la prevalencia de la rinitis alérgica estacional y se ha demostrado que las partículas de escape diésel (PED), componente esencial en los contaminantes atmosféricos, pueden aumentar los biomarcadores inflamatorios y alérgicos.6,7 7 Referencias: 1. Beggs PJ, Clot B, Sofiev M, et al. Climate change, airborne allergens, and three translational mitigation approaches. eBioMedicine 2023;93:104478. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104478 2. Seastedt H, Nadeau K. Factors by which global warming worsens allergic disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2023;131:694-702. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.08.610 3. Singh AB, Kumar P. Climate change and allergic diseases: An overview. Front Allergy 2022;3:964987. doi: 10.3389/falgy.2022.964987 4. Nacleiro R, Ansotegui IJ, Bousquet J, et al. International expert consensus on the management of allergic rhinitis (AR) aggravated by air pollutant. Impact of air pollution on patients with AR: Current knowledge and future strategies. World Allergy Org J 2020;13:100106. http://doi.org/10.1016/j. waojou.2020.100106 5. Hong D, Weng J, Ye M, et al. Efficacy of different oral H1 antihistamine treatments on allergic rhinitis: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Brazilian J Otorhinolaryngol 2023;89:101272. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2023.03.009 6. Ellis AK, Murrieta-Aguttes M, Furey S, et al. Effect of fexofenadine hydrochloride on allergic rhinitis aggravated by air pollutants. ERJ Open Research 2021;7:00806-2020. https://doi.org/10.1183/23120541.00806-2020 7. Murrieta-Aguttes M, Volonte M. Allergic Rhinitis and air pollution: New clinical evidence with fexofenadine hydrochloride 180 mg. Evid Self Med 2021;1:210332 https://doi.org/10.52778/efsm.21.0332 Material exclusivo para el profesional de la salud. Impacto de la RA agravada por la contaminación. Allegra® Suspensión Registro Sanitario No. 307M2008 SSA VI. Material exclusivo para Profesionales de la Salud. Lea las instrucciones de uso. La contaminación es la introducción excesiva de elementos en el medio ambiente que tienen efectos perjudiciales para la salud.1 En 2015, la contaminación causó la muerte de 9 millones de personas en todo el mundo, de las cuales 2.9 millones se debieron a la contaminación del aire en los hogares.1 Los mohos de exterior, Penicillium y Alternaria, y el Cladosporium del interior, son factores de riesgo para el desarrollo de rinitis alérgica (RA). Otros mohos también pueden ser responsables de la rinitis no alérgica, en la que se produce una reacción local a las micotoxinas y otras sustancias irritantes.1 En una encuesta realizada en 11 países, la mayoría de los participantes atribuyeron sus síntomas de RA al cambio climático (81.1%) y los contaminantes (51.2%).2 8 Los estudios epidemiológicos sugieren que el momento de exposición a la contaminación, incluso desde el periodo preconcepcional, puede influir en el desarrollo de enfermedades alérgicas más adelante en la vida.1 Existe una mayor incidencia de rinitis en los niños que viven en zonas contaminadas, en comparación con los que viven en zonas no contaminadas (7% vs. 4%).1 El impacto de la contaminación en diferentes fenotipos de enfermedades respiratorias alérgicas como la RA, y no alérgicas como la rinitis no alérgica y el asma, puede ser modulado por:1 La coexistencia de estos factores complica el escenario clínico, como ocurre en un paciente con RA que manifiesta signos de empeoramiento de la rinitis por la presencia de irritantes y contaminantes conocidos, como el tabaquismo pasivo, las emisiones relacionadas con el tráfico o las enfermedades relacionadas con los edificios (fatiga, dolor de cabeza e irritación de las vías respiratorias superiores), entre otros.1 1) Diferentes actividades en interiores (por ejemplo, muebles y decoraciones, moho y humedad, y humo de tabaco ambiental) 2) La proximidad exterior a fuentes de emisiones pesadas como autopistas y zonas industriales 3) Afecciones respiratorias preexistentes 4) Varios factores climáticos (por ejemplo, ventilación y velocidad del viento, temperatura del aire y humedad relativa) En un estudio prospectivo en el que participaron niños expuestos a TRAP al nacer y que se les dio seguimiento hasta los 4 años, el contacto con partículas de escape diésel (DEP) a la edad de 1 año se asoció con la sensibilización a aeroalérgenos a los 2 y 3 años de edad.1 A partir de las diferencias entre las estaciones de polen, se sugiere una interacción entre la contaminación atmosférica y la exposición al polen, es decir, la exposición a contaminantes atmosféricos incrementa los efectos nocivos dependientes de la dosis de la exposición al polen.3 La exposición de niños en el periodo perinatal a contaminantes atmosféricos industriales y relacionados con el tráfico (TRAP) durante el periodo perinatal aumenta el riesgo de enfermedades atópicas infantiles, principalmente asma, RA y eccema.1 9 La RA puede desencadenarse a través de un mecanismo neurogénico. Los quimiorreceptores periféricos del nervio trigémino tienen la capacidad de detectar tanto irritantes en aerosol como sustancias de sabor amargo. Este mecanismo de la rinitis ambiental (un fenotipo de rinitis no alérgica) puede estar mediado por un reflejo axónico local, un reflejo autonómico central, la desgranulación de los mastocitos o la activación de las células epiteliales. La respuesta resultante de las vías respiratorias a la exposición a irritantes se manifiesta como rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, tos y laringoespasmo.1 Por otra parte, se encuentran los cambios inmunomoduladores que los contaminantes atmosféricos ejercen sobre las enfermedades respiratorias, que implican:1 La rinitis alérgica (RA) y el asma son enfermedades de hipersensibilidad de tipo 1 mediadas por IgE y desencadenadas por un espectro de alérgenos ambientales. Los contaminantes ambientales y laborales irritan la mucosa nasal, lo que provoca la liberación de mediadores inflamatorios y un aumento de la hiperreactividad nasal, que coincide con la sintomatología de enfermedades atópicas como la RA.1 Tras la respuesta aguda, se produce una respuesta inflamatoria que crea síntomas de fase tardía que se manifiestan durante horas. La exposición repetida, durante toda la estación, provoca un aumento de la inflamación tisular que puede durar días, misma que modifica la reactividad de la mucosa nasal frente a nuevas exposiciones a alérgenos e irritantes inespecíficos.1 Los contaminantes ambientales pueden actuar sinérgicamente con los alérgenos para potenciar la respuesta alérgica en quienes padecen atopia y se manifiesta por un aumento del reclutamiento de células inflamatorias (neutrófilos y eosinófilos), la amplificación de la producción de citocinas (IL-5 e IL-8) y biomarcadores inflamatorios como la proteína catiónica de eosinófilos (ECP) y la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP)-1.4 Mecanismos por los que la contaminación atmosférica agrava la rinitis alérgica - Reactividad inespecífica y reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos en la barrera mucosa de la vía respiratoria. - Aumento de la expresión de IL-33 (una citocina proinflamatoria). - Secreción de patrones moleculares asociados a daño (DAMP) que activan y potencian la respuesta del sistema inmunitario innato. - Incremento de la producción de IL-1b y la disminución de IL-10. - Intensificación de la respuesta a los alérgenos inhalados. - Sensibilización alérgica primaria. 10 En sí, la contaminación atmosférica aumenta la respuesta a los alérgenos inhalados y la sensibilización alérgica primaria. En este sentido, la contaminación atmosférica puede actuar como coadyuvante de la RA. 1 Exposiciones relativamente cortas a un contaminante atmosférico podrían tener un impacto significativo en los síntomas de la rinitis alérgica estacional durante la fase tardía de la reacción alérgica ya que, se ha observado el efecto de las DEP varias horas después del periodo de exposición.5 En un estudio con personas atópicas se observó un aumento de la inflamación del tracto respiratorio inferior inducida por alérgenos tras la exposición a DEP.4 La exposición conjunta a alérgenos y DEP y DEP aumenta el número de células inflamatorias y las citocinas relacionadas con TH2, al tiempo que reduce los péptidos de defensa del huésped y altera la metilación del ADN y las respuestas proteicas en los pulmones. También se observa un aumento significativo de IgG4 en muestras de lavado nasal de personas sensibilizadas a la ambrosía tras la exposición a ambrosía + DEP frente a la exposición a ambrosía sola, probablemente mediado por un aumento de IgE específica de la ambrosía. Además, exponer a DEP a los sujetos alérgicos a los ácaros del polvo aumenta la puntuación media de los síntomas y disminuye, en aproximadamente un 80%, la dosis inductora del alérgeno de los ácaros del polvo, frente a la no exposición a DEP.5 Figura 4. Generación de estrés oxidativo por contaminantes: papel en la inflamación alérgica de las vías respiratorias. ARE: elementos de respuesta antioxidante; Nrf2: factor nuclear parecido a derivado eritroide 2, AP-1: activador de proteína-1, NF-kB: Factor nuclear kappa beta, HO: Heme oxigenasa, GST-asa: glutatión S transferasa. Adaptada de: Nacleiro R, et al. World Allergy Org J 2020;13:100106. 11 Referencias: 1. Nacleiro R, Ansotegui IJ, Bousquet J, et al. International expert consensus on the management of allergic rhinitis (AR) aggravated by air pollutant. Impact of air pollution on patients with AR: Current knowledge and future strategies. World Allergy Org J 2020;13:100106. 2. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J 2015;8:10. 3. Bedard A, Sofiev M, Arnavielhe S, et al. Interactions between Air Pollution and Pollen Season for Rhinitis Using Mobile Technology: A MASK-POLLAR Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1063–1073.e4. 4. Carlsten C, Blomberg A, Pui M, et al. Diesel exhaust augments allergen-induced lower airway inflammation in allergic individuals: a controlled human exposure study. Thorax. 2016;71(1):35–44. 5. Ellis AK, Murrieta-Aguttes M, Furey S, et al. Effect of fexofenadine hydrochloride on allergic rhinitis aggravated by air pollutants. ERJ Open Research 2021;7:00806-2020. Material exclusivo para el profesional de la salud. Efectividad en el manejo de síntomas de RA agravados por contaminantes. Allegra® Suspensión Registro Sanitario No. 307M2008 SSA VI. Material exclusivo para Profesionales de la Salud. Lea las instrucciones de uso. La rinitis alérgica (RA) afecta a entre el 10 y el 30% de la población mundial (unos 400 millones de personas) y en estudios recientes se ha observado un aumento general de la prevalencia. Esta tendencia está asociada con factores de riesgo ambientales, como la exposición a contaminantes atmosféricos y el cambio climático.1,2 Las partículas de escape diésel (DEP) son contaminantes atmosféricos que pueden aumentar los biomarcadores inflamatorios y alérgicos.1 Las DEP están formadas por un núcleo de carbono con compuestos orgánicos adsorbidos; su pequeño tamaño y su gran superficie les permiten infiltrarse en las células epiteliales de las vías respiratorias, lo que provoca inflamación y citotoxicidad. Es importante señalar que las DEP se han implicado en la exacerbación de la propagación a larga distancia de infecciones víricas, por ejemplo, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019.1 Además, estas partículas pueden interactuar con alérgenos para potenciar las respuestas inducidas por alérgenos, hasta 50 veces más que por sí solos.3 La exacerbación de los síntomas de RA inducida por el polen está vinculada a la exposición a contaminantes atmosféricos (como las DEP) y al cambio climático.1,4 La RA es una reacción de hipersensibilidad de tipo I a alérgenos transportados por el aire, como el polen (o los ácaros del polvo doméstico).1 Las acciones individuales tienen un papel fundamental en la mitigación de los efectos de la contaminación sobre la salud. 12 Las siguientes son recomendaciones generales que cobran mayor importancia en los individuos especialmente vulnerables al efecto perjudicial de la contaminación, es decir, los adultos mayores, los pacientes con enfermedades cardiopulmonares importantes y los niños:5 No existen síntomas específicos que diferencien la RA agravada por la contaminación atmosférica de otros trastornos sino-nasales. No existen pruebas para identificar los contaminantes atmosféricos.5 Los antihistamínicos se consideran la primera línea de tratamiento para la RA sintomática. Bloquean los receptores de histamina expresados en las células de la mucosa nasal, e impiden su activación por la histamina secretada por los mastocitos.6 Un estudio demostró que una exposición de 3 h al DEP y al polen de ambrosía aumenta significativamente la gravedad de la RA durante un periodo de observación de 12 h.1 - Permanecer en interiores con las ventanas cerradas durante los niveles altos de polen o durante el inicio de una tormenta eléctrica - Evitar el tabaco y vaporizadores - Evite quemar incienso y velas - Evite los aerosoles domésticos y otros productos de limpieza - Elimine la fuente de esporas de moho en interiores (techos, paredes, alfombras y muebles dañados por el agua, especialmente después de una inundación) o limpie a fondo con una solución que contenga hipoclorito - Sustituir las lentes de contacto por lentes desechables diarias en pacientes con conjuntivitis - Utilizar antihistamínicos no sedantes de segunda generación o corticosteroides intranasales - Utilizar anticolinérgicos cuando la rinorrea acuosa clara sea un problema - Aclarar con soluciones de lavado nasal para minimizar la exposición a contaminantes - Ajustar el tratamiento según las previsiones meteorológicas y los niveles de contaminantes interiores/ exteriores, incluidos los niveles de alérgenos (es decir, polen y esporas de hongos) - Evitar intervenciones con consecuencias sanitarias desfavorables involuntarias. Por ejemplo, para evitar la exposición a aeroalérgenos y contaminantes atmosféricos, reducir la actividad física y el ejercicio al aire libre, contribuye a aumentar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y pulmonares Eficacia ante la incertidumbre Figura 5. Se observó un aumento significativo de los síntomas de RA inducido por polen en presencia de DEP del Periodo 1 al Periodo 2 vs el polen solo. Adaptado de: Ellis AK, et al. ERJ Open Research 2021;7:00806-2020. 13 La fexofenadina tiene propiedades antiinflamatorias adicionales además de la actividad antihistamínica, por ejemplo, disminuye los niveles de citocinas, incluidas ICAM-1 y VCAM1 entre otras, inhibe la adherencia y la quimiotaxis de los eosinófilos, inhibe la ciclooxigenasa 2 y reduce la producción de leucotrienos y prostaglandinas. Estos efectos adicionales podrían contribuir a mejorar los síntomas de la rinitis alérgica agravada por la respuesta inflamatoria inducida por la DEP.1 Figura 6. Se observó una disminución significativa de los síntomas RA agravados por DEP con fexofenadina en comparación con placebo. Adaptado de: Ellis AK, et al. ERJ Open Research 2021;7:00806-2020. La fexofenadina es el único medicamento contra la rinitis alérgica con eficacia y tolerabilidad demostradas para el tratamiento de los síntomas agravados por la DEP.1 La fexofenadina de 180 mg, un antihistamínico de segunda generación no sedante, demostró eficacia y un perfil de seguridad bien tolerado en pacientes con RA inducida por polen (de ambrosía) agravado por contaminantes (asociado a DEP) frente a placebo.4,5 14 Referencias: 1. Ellis AK, Murrieta-Aguttes M, Furey S, et al. Effect of fexofenadine hydrochloride on allergic rhinitis aggravated by air pollutants. ERJ Open Research 2021;7:00806-2020. 2. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J 2015;8:10. 3. Riedl M, Diaz-Sanchez D. Biology of diesel exhaust effects on respiratory function. JACI 2005;115:221–228. 4. Murrieta-Aguttes M, Volonte M. Allergic Rhinitis and air pollution: New clinical evidence with fexofenadine hydrochloride 180 mg. Evid Self Med 2021;1:210332. 5. Nacleiro R, Ansotegui IJ, Bousquet J, et al. International expert consensus on the management of allergic rhinitis (AR) aggravated by air pollutant. Impact of air pollution on patients with AR: Current knowledge and future strategies. World Allergy Org J 2020;13:100106. 6. Zoabi Y, Levi-Schaffer F, Eliashar R. Allergic Rhinitis: Pathophysiology and Treatment Focusing on Mast Cells Biomedicines 2022;10:2486. Material exclusivo para el profesional de la salud Allegra® Tabletas Registro sanitario No. 075M98 SSA VI. Allegra D® Tabletas Registro Sanitario No. 041M99 SSA VI. Allegra ® Suspensión Registro Sanitario No. 307M2008 SSA VI Aviso de Publicidad 213300202C8396. Material Exclusivo para profesionales de la salud. Lea las instrucciones de uso