La angina de pecho, una manifestación clínica de la isquemia miocárdica, continúa siendo un desafío significativo en la práctica clínica, especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable. Este síndrome, caracterizado por dolor torácico opresivo y disnea, es el resultado de un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno al miocardio, generalmente debido a la obstrucción de las arterias coronarias. Aunque el diagnóstico y manejo inicial de la angina de pecho se ha estandarizado en las últimas décadas, la persistencia de síntomas refractarios y los riesgos asociados con las intervenciones invasivas han impulsado la búsqueda de estrategias terapéuticas más avanzadas y personalizadas.

El enfoque inicial en pacientes con angina de pecho incluye la estratificación del riesgo y la identificación de la extensión de la isquemia miocárdica mediante pruebas no invasivas, como la prueba de esfuerzo y la ecocardiografía de estrés. Para los pacientes de alto riesgo, la angiografía coronaria invasiva sigue siendo el estándar de oro para la evaluación anatómica de la EAC. No obstante, la introducción de tecnologías avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) de las arterias coronarias y la reserva de flujo fraccional (FFR) no invasiva, ha mejorado la precisión diagnóstica, permitiendo la toma de decisiones más informada sobre las intervenciones terapéuticas, incluyendo la revascularización coronaria.

El tratamiento farmacológico de la angina de pecho se basa en el uso de antianginosos tradicionales, como los nitratos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio, que buscan mejorar el balance entre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico. Sin embargo, los avances recientes en farmacoterapia han introducido agentes como el ranolazina, que actúa sobre la corriente tardía de sodio, y la ivabradina, un modulador de la corriente "If" del nodo sinusal, proporcionando alivio sintomático adicional en pacientes con angina refractaria. La trimetazidina, un modulador del metabolismo energético miocárdico, también se ha posicionado como una terapia complementaria para optimizar el uso de oxígeno en el miocardio isquémico.

El papel de la revascularización coronaria, a través de la angioplastia coronaria percutánea (ACP) o el bypass coronario (CABG), sigue siendo un tema de debate, particularmente en pacientes con EAC estable y angina crónica. Estudios recientes, como el ISCHEMIA trial, sugieren que la revascularización en pacientes con isquemia moderada a severa no necesariamente mejora la supervivencia en comparación con el tratamiento médico óptimo, aunque puede ofrecer un mayor alivio sintomático. Este hallazgo ha llevado a una mayor individualización del enfoque terapéutico, priorizando la terapia farmacológica y reservando la revascularización para casos refractarios o con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

Nuevas estrategias no invasivas, como la terapia de contrapulsación externa mejorada (EECP, por sus siglas en inglés) y las intervenciones basadas en la neuromodulación, han emergido como opciones terapéuticas para la angina refractaria. La EECP, que consiste en la aplicación de presión externa sincronizada con el ciclo cardíaco, ha demostrado mejorar la perfusión miocárdica y reducir los síntomas anginosos en pacientes que no son candidatos a revascularización. Asimismo, el uso de estimuladores nerviosos simpáticos cervicales se está explorando como una herramienta para reducir la frecuencia de episodios anginosos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Para concluir, es importante recalcar que el manejo de la angina de pecho ha evolucionado hacia un enfoque más integral y personalizado, combinando terapias farmacológicas avanzadas con intervenciones no invasivas y, en casos seleccionados, revascularización. Los médicos subespecialistas deben mantenerse actualizados sobre las nuevas opciones terapéuticas y las últimas evidencias, para optimizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos en pacientes con angina de pecho.

Referencias

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