La detección y confirmación del maltrato infantil exige siempre un proceso clínico de diagnóstico, es decir, la participación de un profesional de la salud. Los objetivos de la intervención médica en los casos de maltrato infantil son:establecer el diagnóstico, o la sospecha diagnóstica, instaurar el tratamiento necesario y asegurar la protección del pequeño. El diagnóstico es, pues, un elemento sustancial del tratamiento integral del maltrato infantil. Junto a ello, podría añadirse la labor de prevención y detección precoz del riesgo que puede llevarse a cabo también desde los servicios de salud, especialmente, de Atención Primaria, por el directo contacto de los profesionales sanitarios con el menor a través de las consultas programadas durante la infancia y por su habitual contacto con la familia del menor.
Cuando hablamos de violencia sobre el menor, hablamos, por tanto, de la necesidad de un diagnóstico clínico a partir de los signos y síntomas a través de los que suele expresarse tal violencia. Aunque el proceso de diagnóstico puede derivar de diferentes motivos, en todos los casos, los pasos a seguir serán los mismos que en cualquier acto médico (anamnesis, exploración física, exámenes complementarios y tratamiento). Debe sujetarse a la misma actividad intelectual ordenada que se da en cualquier diagnóstico de una enfermedad: del síntoma al signo, del signo al síndrome y del síndrome a la enfermedad. La única diferencia estriba en que si el diagnóstico es de maltrato o de sospecha de maltrato, el profesional estará obligado a asegurar la protección del menor y a comunicarlo a las Autoridades judiciales.
Como tal proceso de diagnóstico conlleva necesariamente un riesgo para el profesional derivado de los posibles errores que puedan cometerse, tanto cuando no se acierta diagnosticando algo que realmente ha ocurrido, como cuando se diagnostica algo que no tuvo lugar, sino que es consecuencia de hechos ajenos a un acto de violencia como puede ser una patología que sufre el menor que deje heridas similares a las que ocasiona la violencia. El error puede ser por defecto o por exceso. Incluso, este último supuesto es más frecuente de lo que pueda creerse, y ello, como consecuencia del fenómeno de la medicina defensiva que provoca que el profesional, ante el temor a ser demandado judicialmente, prefiere optar por considerar que el menor ha sido objeto de un acto de violencia, aun cuando los correspondientes signos sean poco expresivos y puedan enmarcarse en otro proceso clínico diferente.
Tan importante es no etiquetar a unos padres inocentes como “maltratadores”, como el no diagnosticar los malos tratos cuando estos son una realidad. Los accidentes casuales en estas tempranas edades de la vida son frecuentes y es, por tanto, necesario hacer una cuidadosa evaluación de su etiología. El diagnóstico es muchas veces difícil, ya que los padres suelen tardar en llevar al niño al médico, y es característico que las consultas se hagan sucesivamente en centros distintos para no levantar sospechas. El diagnóstico de abuso infantil tiene, además, enormes implicaciones sociales, psicológicas y legales para las familias. Además, el proceso es en muchas ocasiones especialmente complejo porque el maltrato no es sólo físico, sino también psíquico y emocional, sin lesiones o secuelas físicas.
Los medios de comunicación han incrementado, obviamente sin intención, los casos de sobrediagnóstico al dar a conocer a la opinión pública diferentes casos. Véase, el caso ocurrido este verano en Valladolid en el que una menor de cuatro años falleció en el Hospital Clínico de dicha ciudad tras ingresar en parada cardiorrespiratoria como consecuencia de los presuntos malos tratos que le habían sido afligidos por un miembro de su familia. Un ejemplo paradigmático de las dificultades que presenta el diagnóstico del maltrato infantil lo encontramos en el denominado síndrome del bebé zarandeado, cuyos signos (la denominada triada: hemorragia en las retinas de los ojos, sangrado bajo la materia dural del cerebro -hematoma subdural- e hinchazón cerebral, todo ello, en ausencia de un accidente reciente u otra explicación clara de las lesiones) pueden corresponderse con diferentes etiologías ajenas a un acto de violencia o, en ocasiones, con enfermedades de base no determinantes sino tan sólo facilitadoras de las lesiones.
Puede afirmarse, por tanto, que tal diagnóstico no se encuentra al margen del incremento de la denominada medicina defensiva. Por ello, es importante desarrollar diferentes estrategias, algunas de las cuales ya están siendo implementadas por nuestros poderes públicos. En concreto, entendemos que revisten especial importancia tres: en primer lugar, la estrategia de formación de los profesionales no sólo en el correcto manejo clínico de estos casos, sino también en su adecuado manejo legal. Es importante formar a los profesionales con el fin de poder transmitirles tranquilidad a través de un correcto manejo ético-legal de estas complejas situaciones. En segundo lugar, la protocolización del proceso de prevención, diagnóstico e intervención es también una herramienta indispensable porque permite, a través de la medicina basada en la evidencia, orientar al profesional. Además, los protocolos cumplen una doble función de ayudar y también de formar.
Junto a estas dos, pueden implementarse otras como serían las de promover sistemas de responsabilidad objetiva de manera que la reparación del posible daño sufrido por el menor o su familia como consecuencia del error no exigiera enjuiciar la conducta del profesional, o sistemas alternativos de resolución de conflictos como la mediación o el arbitraje. En relación a esta última propuesta, la aparición de figuras como la mediación en el campo de la responsabilidad sanitaria responde no sólo a la incapacidad de los mecanismos jurisdiccionales clásicos para resolver satisfactoriamente esta clase de conflictos, sino también al nulo aprendizaje, experiencia o políticas de prevención de riesgos y daños o mejoras de proceso.
En definitiva, cualquier propuesta normativa que pretenda formularse o instarse en este complejo y difícil ámbito del maltrato infantil creemos que debe tener en cuenta el relevante papel que tienen atribuido los profesionales sanitarios y las consecuencias que la medicina defensiva y el temor a la reclamación judicial puede estar ocasionando en su conducta, porque, como conclusión, podría afirmarse que protegiendo a los profesionales sanitarios se acaba por proteger al propio menor, lo que es el objetivo fundamental.
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Diario Médico
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