Durante años, la discusión clínica y terapéutica del asma ha orbitado alrededor de la inflamación y obstrucción de la vía aérea proximal. Sin embargo, la evidencia reciente demuestra que un número significativo de pacientes “difíciles de controlar” presentan un fenotipo subdiagnosticado: la disfunción de la vía aérea distal (DVAD).

Este fenotipo, silencioso e insidioso, contribuye a exacerbaciones frecuentes, pobre respuesta a inhaladores convencionales y necesidad progresiva de terapias avanzadas.

Hoy sabemos que la vía aérea distal —segmentos <2 mm de diámetro, tradicionalmente excluidos de la función pulmonar convencional— es un protagonista relevante en el asma persistente, no controlado y severo, con implicaciones diagnósticas y terapéuticas que están transformando la práctica clínica.

1. La vía aérea distal: un territorio clínico históricamente subestimado
   La literatura contemporánea ha identificado que, en hasta 50–70% de los pacientes con asma no controlado, las alteraciones predominan en la vía aérea pequeña. La razón es multifactorial:
   • Distribución heterogénea de la inflamación eosinofílica
   • Limitación del depósito de partículas inhaladas tradicionales en la zona distal
   • Remodelación silenciosa del parénquima
   • Ventilación desigual no detectada con espirometría convencional
   
   La relación entre DVAD y pérdida de control es tan estrecha que hoy se considera un fenotipo independiente con relevancia pronóstica, asociado con:
   • Mayor frecuencia de exacerbaciones
   • Falta de respuesta a corticoides inhalados de formulación estándar
   • Disnea desproporcionada
   • Variabilidad marcada en síntomas pese a tratamiento óptimo
   • Mayor ocupación de servicios de urgencias
2. Diagnóstico temprano de la disfunción de la vía aérea distal: herramientas clave para el especialista
   El desafío diagnóstico radica en que los métodos tradicionales —como la espirometría— son poco sensibles para detectar alteraciones de la vía aérea pequeña.
   Por ello, los avances recientes han impulsado herramientas específicas que permiten estratificar este fenotipo con mayor precisión.
   
   2.1 Herramientas diagnósticas actuales
   1. Oscilometría de impulso (IOS)
      • Evalúa resistencia y reactancia, distinguiendo compromiso proximal vs. distal.
      • El índice R5–R20 y la reactancia X5 se correlacionan estrechamente con inflamación y atrapamiento aéreo.
   2. Multiple Breath Washout (MBW) y LCI
      • Mide la inhomogeneidad de la ventilación.
      • El lung clearance index (LCI) es altamente sensible para la disfunción de vía aérea pequeña incluso en espirometría normal.
   3. Tomografía de energía dual y expiración dinámica
      • Permite visualizar atrapamiento aéreo segmentario.
      • Útil en pacientes con asma severo refractario o remodelación crónica.
   4. FENO distal (FeNO-alvéolar)
      • Diferencia inflamación proximal vs. distal.
      • Aumenta confiabilidad para determinar fenotipos inflamatorios y guiar elección terapéutica.
   5. Volúmenes pulmonares por pletismografía
      • Identifica hiperinsuflación, atrapamiento aéreo y disminución de capacidad de retroceso elástico.
   6. Imágenes funcionales basadas en resonancia magnética con gas hiperpolarizado
      • Cada vez más utilizadas en investigación y en centros especializados para caracterizar defectos de ventilación en vía aérea pequeña.
3. Implicaciones clínicas: por qué este fenotipo cambia el rumbo terapéutico
   La DVAD no es sólo un descriptor fisiológico: es una entidad con impacto en el control y la personalización terapéutica.
   
   La presencia de DVAD se asocia con:
   • Mayor inflamación eosinofílica persistente
   • Requerimientos aumentados de corticoide inhalado o sistémico
   • Respuesta insuficiente a LABA/LAMA estándar
   • Riesgo aumentado de exacerbaciones graves
   • Cambios estructurales que reducen reversibilidad
   • Necesidad de escalar a terapias biológicas
   
   Por estas razones, los consensos internacionales ya recomiendan identificar y documentar el compromiso de la vía aérea distal como parte de la evaluación integral del paciente con asma difícil de controlar.
4. Avances terapéuticos en disfunción de la vía aérea distal: hacia un tratamiento verdaderamente personalizado
   El manejo del asma con DVAD exige un abordaje más allá de los inhaladores tradicionales. Actualmente existen cuatro ejes terapéuticos clave:
   
   4.1 Moduladores inhalados diseñados para alcanzar la vía aérea distal
   1. Formulaciones extrafinas de corticoides inhalados y LABA
      • Tamaño de partícula <2 µm
      • Alto depósito en regiones distales
      • Evidencia de:
        • reducción de hiperinsuflación
        • menor variabilidad sintomática
        • disminución de exacerbaciones
      • Opciones incluyen beclometasona extrafina, formoterol extrafino o combinaciones BDP/F extrafinas.
   2. Triple terapia extrafina (ICS/LABA/LAMA)
      • Demostrada útil en pacientes con atrapamiento aéreo y disnea persistente.
      • Beneficios sobre FEV1, volúmenes dinámicos y control clínico.
   
   
   4.2 Terapias biológicas con impacto en vía aérea distal
   Los biológicos anti-IL-5, anti-IL-4R, anti-TSLP y anti-IgE han mostrado efectos significativos en la inflamación distal, particularmente:
   • Reducción de atrapamiento aéreo
   • Menor variabilidad de ventilación
   • Disminución de volúmenes residuales
   
   
   La selección del biológico debe basarse en:
   • Fenotipo inflamatorio
   • Nivel de eosinofilia
   • Exacerbaciones previas
   • Impacto en función pulmonar distal
   • Respuesta al tratamiento previo
   
   
   4.3 Nuevas estrategias: inflamación distal como diana terapéutica
   Líneas de investigación avanzadas se enfocan en:
   • Moduladores selectivos de remodelación distal
   • Moléculas dirigidas a epitelio alveolar
   • Nanoformulaciones inhaladas para penetración profunda
   • Terapias combinadas ICS + moduladores endoteliales
   
   Aunque aún en fases tempranas, su objetivo es revertir los cambios estructurales más profundos que caracterizan la DVAD.
   
   4.4 Rehabilitación respiratoria enfocada en dinámica de pequeñas vías aéreas
   La evidencia sugiere que protocolos específicos de fisioterapia pulmonar:
   • Mejoran la distribución ventilatoria
   • Reducen atrapamiento aéreo
   • Disminuyen la percepción de disnea desproporcionada
   • Complementan el efecto de terapias inhaladas en vía pequeña
5. Integrar la DVAD a la práctica clínica cotidiana: pasos concretos para el especialista
   1. Sospechar DVAD en todo asma “difícil de controlar” con espirometría discordante
      Pacientes con síntomas persistentes, hiperinsuflación o exacerbaciones repetidas deben evaluarse por vía aérea distal.
   2. Seleccionar pruebas diagnósticas disponibles según el nivel de atención
      IOS o pletismografía pueden estar disponibles incluso en hospitales regionales.
   3. Optimizar tratamiento con formulaciones extrafinas antes de escalar
      La evidencia respalda su uso como intervención dirigida a vía distal.
   4. Utilizar biomarcadores inflamatorios para guiar terapias biológicas
      Particularmente en fenotipos eosinofílicos persistentes.
   5. Reevaluar dinámica ventilatoria tras cada ajuste terapéutico
      El seguimiento funcional es esencial para confirmar mejoría en la vía pequeña.

La disfunción de la vía aérea distal representa un fenotipo clave, históricamente subdiagnosticado, que explica gran parte del asma difícil de controlar observado en la práctica clínica.
Reconocerlo modifica el abordaje diagnóstico, redefine la selección de terapias y permite una medicina respiratoria verdaderamente personalizada.

La evidencia actual demuestra que evaluar, diagnosticar y tratar la vía aérea distal es un componente imprescindible del manejo moderno del asma severo. Para el especialista, integrar este fenotipo en la rutina clínica puede transformar la evolución de pacientes complejos, reducir exacerbaciones y mejorar significativamente la calidad de vida respiratoria.