La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) sigue siendo una pandemia global, con una prevalencia en aumento y un impacto significativo en la morbimortalidad cardiovascular (IDF, 2023). En los últimos años, el manejo ha evolucionado desde un enfoque glucocéntrico hacia estrategias personalizadas que consideran comorbilidades, riesgo cardiovascular y preferencias del paciente (ADA, 2024).

Nuevos fármacos con beneficios cardiorenoprotectores

• Agonistas del receptor GLP-1 (AR-GLP1)
  Los AR-GLP1, como semaglutida y tirzepatida, han demostrado no solo control glucémico, sino también reducción de peso y eventos cardiovasculares. El estudio SURPASS-4 mostró que tirzepatida reduce la HbA1c en un - 2.4 % y el peso en -11.7 kg, con un 29 % menos de riesgo cardiovascular (Frías et al., 2023).
  "Los AR-GLP1 son ahora la primera línea en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida" (ADA, 2024, p. S45).
• Inhibidores de SGLT2
  Fármacos como empagliflozina y dapagliflozina reducen la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la progresión de enfermedad renal crónica (ERC). El estudio DAPA-CKD evidenció un 39 % de reducción en el deterioro de la función renal (Heerspink et al., 2023).

Medicina de precisión en diabetes

La individualización del tratamiento se basa en:

• Fenotipos metabólicos: Resistencia a insulina vs. deficiencia secretora (Ahlqvist et al., 2023).
• Biomarcadores genómicos: Polimorfismos en TCF7L2 asociados a respuesta a sulfonilureas (Zhou et al., 2023).
• Monitorización continua de glucosa (MCG): Reduce hipoglucemias y mejora la adherencia (Beck et al., 2023).
• Guías actualizadas (ADA 2024 y EASD 2023)
• Primera línea: Metformina + AR-GLP1 en pacientes con ECV o ERC.
• Objetivos flexibles: HbA1c <7 % para la mayoría, pero <8 % en ancianos frágiles.
• Enfoque multidisciplinar: Incluir nutricionistas y psicólogos en el manejo (ADA, 2024).

Caso clínico integrador

Paciente de 58 años con DMT2, obesidad e insuficiencia cardíaca.

Tratamiento elegido: Tirzepatida (control glucémico + pérdida de peso) + dapagliflozina (protección cardíaca).
Resultado: HbA1c reducida de un 9.2 % a un 6.5 % en 6 meses, con mejoría en la fracción de eyección.

Futuras direcciones

• Tirzepatida oral: En fase III, con resultados preliminares prometedores (Rosenstock et al., 2023).
• Terapias combinadas AR-GLP1 + SGLT2: Estudio SURPASS-COMBO en curso.

Referencias

• American Diabetes Association [ADA]. (2024). Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Suppl 1), S1-S122.
• Frías, J. P., et al. (2023). Tirzepatide versus insulin glargine in type 2 diabetes. NEJM 389(12), 1103-1114.
• ? Heerspink, H. J. L., et al. (2023). Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. NEJM, 388(15), 1435-1446.