El tratamiento modificador de la enfermedad de Alzheimer (EA) ha cambiado de manera sustancial en los últimos tres años. En 2025, las terapias anti-amiloide se han consolidado como parte esencial del arsenal terapéutico para pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) debido a EA y EA en etapa temprana. La aprobación regulatoria, los criterios de selección, la evidencia en vida real, el acceso y la operacionalización clínica han avanzado lo suficiente como para requerir una actualización robusta orientada al especialista.

Este blog ofrece una síntesis actualizada, práctica y aplicable, que permite al médico especialista optimizar la identificación de candidatos, la ruta diagnóstica y el manejo longitudinal de pacientes candidatos a terapias anti-amiloide.

1. Terapias anti-amiloide disponibles en 2025.
   En 2025, las terapias aprobadas—con variaciones según agencia regulatoria—incluyen:
   
   
   1. Aducanumab-avwa
      • Anticuerpo monoclonal dirigido a agregados de Aß.
      • Uso restringido a EA temprano.
      • Menor utilización en vida real debido a perfil de ARIA y requerimientos de monitoreo intensivo.
   2. Lecanemab
      • Aprobado por FDA, EMA y agencias de América Latina en 2024–2025 con indicación para EA temprano (DCL debido a EA o EA leve).
      • Reducción robusta de carga amiloide y desaceleración significativa de deterioro cognitivo funcional (estudios CLARITY-AD).
      • Perfil de ARIA más predecible que aducanumab.
   3. Donanemab
      • Aprobado por FDA en 2024 y adoptado gradualmente por agencias regionales en 2025.
      • Reconocido por:
        • Rapidez en reducción de placas amiloides.
        • Esquemas de suspensión al alcanzar aclaramiento de placas (“tratamientos dirigidos a objetivo”).
      • Requiere estratificación por tau PET (alto vs bajo), clave para su elegibilidad.
   4. En investigación avanzada (2025)
      • Remternetug (fase 3).
      • Anticuerpos next-generation con menor incidencia de ARIA y mayor afinidad por protofibrillas.


2. Regulación actual
   
   • FDA: Indicaciones aprobadas para EA temprano con evidencia de patología amiloide. Requiere confirmación con biomarcadores obligatoria.
   • EMA: Alineada con FDA, enfatiza monitorización estructurada de ARIA.
   • México / Latinoamérica: Incorporación progresiva con recomendaciones basadas en evidencia internacional. INGer y sociedades de neurología recomiendan implementación en centros con capacidad de neuroimagen avanzada y protocolos de seguridad.
   
   
   Tendencia 2025:
   Convergencia global hacia uso únicamente en estadios tempranos, con diagnóstico biomarcador-confirmado y con protocolos homologados de monitoreo ARIA.


3. Herramientas actuales para diagnóstico temprano y estratificación
   Las siguientes herramientas son esenciales en la toma de decisión para terapias anti-amiloide. Incluyen técnicas accesibles regionalmente y métodos emergentes.
   1. Biomarcadores plasmáticos
      • p-Tau217, p-Tau181, p-Tau231
      • Aß42/40 ratio
      • NfL
      
      
      Ventajas:
      
      • No invasivos
      • Costo-efectivos
      • Útiles como cribado inicial para decidir qué pacientes requieren PET o punción lumbar.
      
      
      Evidencia 2024–2025:
      • p-Tau217 ha demostrado sensibilidad y especificidad >85–90% para identificar EA temprana comparado con PET.
      • Adoptado como biomarcador primario de primera línea en múltiples guías emergentes.
   2. PET amiloide y PET tau
      • PET amiloide: confirmación estándar para elegibilidad.
      • PET tau: fundamental particularmente para donanemab, ya que el beneficio se concentra en pacientes con tau en rango bajo-intermedio.
   3. Líquido cefalorraquídeo (LCR)
      Panel estándar:
      • Aß42, Aß42/40
      • p-Tau
      • t-Tau
      
      Útil cuando PET no está disponible.
   4. MRI estructural de alta resolución
      • Exclusión de diagnósticos diferenciales.
      • Cuantificación volumétrica automatizada (hipocampo, corteza entorrinal).
      • Esencial para detección y seguimiento de ARIA.
   5. Evaluación neuropsicológica digital
      Tendencias 2025:
      • Test cognitivos digitalizados validados (ADAS-Cog, PACC, MoCA digital, baterías de función ejecutiva).
      • Evaluaciones remotas con trazabilidad longitudinal.


4. Evidencia clínica actualizada (2023–2025)
   1. Lecanemab – CLARITY-AD
      • Reducción del deterioro clínico del 27% vs placebo a 18 meses.
      • Mayor efecto en población <75 años y con baja carga vascular.
      • Reducción significativa de carga amiloide confirmada por PET.
   2. Donanemab – TRAILBLAZER-ALZ 2
      • Reducción del deterioro del 35–40% en subgrupo con tau bajo-intermedio.
      • Modelo de “tratamiento dirigido a objetivo”: suspensión tras aclaramiento de placas ~12–18 meses.
   3. Real-world evidence (RWE) 2024–2025
      • Centros en EE.UU. y Europa reportan:
        • Mejor tolerabilidad cuando se realiza selección estricta.
        • Importante necesidad de redes integradas de imágenes + biomarcadores + monitoreo clínico.
        • La identificación de ARIA temprana reduce complicaciones serias <1%


5. Criterios avanzados de selección de pacientes
   
   1. Criterios esenciales:
      • Diagnóstico clínico:
        • DCL debido a EA o
        • EA leve, definido por pérdida funcional mínima.
      • Confirmación biomarcadores (PET, LCR, plasma escalado).
      • Edad recomendada: 50–85 años.
      • MRI basal sin microhemorragias múltiples (>4), sin siderosis extensa, sin HSA previa.
      • Ausencia de comorbilidades descompensadas (anticoagulación, vasculopatía severa, demencia avanzada).
      
      
   2. Criterios de precisión:
      • Genotipo APOE e4
        • Mayor riesgo de ARIA.
        • Usado para estratificación y consentimiento informado reforzado.
      • Carga vascular
        • Leukoaraiosis severa ? riesgo incrementado.
        • Evaluar con escala Fazekas.
      • Tau PET (especialmente para donanemab)
        • Tau baja/intermedia = mayor beneficio.
        • Tau alta = beneficio limitado.


6. Monitoreo y seguridad
   
   1. ARIA-E / ARIA-H
      • Incidencia promedio:
        • Lecanemab: 12% (sintomático 2–3%).
        • Donanemab: 20–25% (sintomático 3–4%).
   
   
   2. Recomendaciones 2025:
      • MRI basal y subsecuentes: semanas 4, 12, 24; luego según síntomas.
      • Suspender temporalmente en ARIA = grado 2.
      • Reintegrar cuando exista resolución radiológica.


7. Nuevos tratamientos complementarios y tendencias 2025
   1. Moduladores de tau
      • Ensayos fase 2–3 con anticuerpos anti-tau dirigidos a isoformas específicas.
   2. Terapias combinadas
      • Estudios evaluando anti-amiloide + anti-tau.
      • Modelos de medicina de precisión con integración multimodal de biomarcadores.
   3. Terapias génicas y ARN interferente
      • Modulación de APP y BACE1 en investigación avanzada.

Conclusiones para la práctica clínica
Las terapias anti-amiloide han alcanzado madurez suficiente para integrarse en la práctica clínica de especialistas en neurología y geriatría. La evidencia sólida, la disponibilidad creciente de biomarcadores plasmáticos y la regulación más homogénea permiten una implementación segura y efectiva en pacientes adecuadamente seleccionados.

El especialista en 2025 debe dominar:

• La selección precisa del paciente,
• El uso secuencial de biomarcadores,
• La identificación y manejo de ARIA,
• Y la integración de terapias modificadoras de la enfermedad en modelos multidisciplinarios.

Bibliografía.

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