Introducción: Más allá de la prevalencia

Desde el pregrado nos repiten una y otra vez: “Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras”. La frase funciona para entrenar la mente en priorizar lo frecuente. Pero para los más de 300 millones de personas que viven con una enfermedad rara (ER), esa máxima suele marcar el inicio de una larga y desgastante “odisea diagnóstica”.

Ahí es donde nuestra práctica clínica se pone a prueba. El reto no es dejar de pensar en caballos, sino saber reconocer a tiempo cuándo, frente a nosotros, hay una cebra.

Febrero se ha convertido en un mes clave para recordarlo. Aunque cada enfermedad rara es poco prevalente por sí sola, en conjunto representan un problema de salud pública mayúsculo: afectan aproximadamente al 8% de la población mundial. Como médicos, ya no podemos verlas como curiosidades de libro de texto, sino como parte de nuestra práctica diaria.

El rol del médico: tres pilares fundamentales

Sabemos que cerca del 80% de las enfermedades raras tiene un origen genético. Integrar la genética clínica en los distintos niveles de atención ya no es un lujo académico, es una necesidad asistencial. Nuestra responsabilidad ante una posible ER puede resumirse en tres pilares:

1. Mantener la sospecha clínica: Ante cuadros multisistémicos, dismorfias (aunque sean sutiles), retraso global del desarrollo o fenotipos que “no encajan” del todo con los diagnósticos habituales, el origen genético debe formar parte del diagnóstico diferencial desde el inicio, no como opción de descarte.
2. Referir de forma oportuna: El tiempo promedio para llegar al diagnóstico de una ER sigue rondando los 5 años. En ese intervalo se acumulan consultas, estudios innecesarios, tratamientos poco efectivos y una carga emocional enorme para las familias. Acortar esa brecha depende, en gran medida, de qué tan pronto derivamos al paciente al genetista clínico en cuanto aparece la primera sospecha razonable.
3. Actualizarse de manera constante: Estamos en plena era de la medicina de precisión. Hoy contamos con paneles dirigidos, exoma, genoma y terapias que hace apenas una década eran impensables: reemplazo enzimático, terapias génicas, fármacos moduladores dirigidos a mutaciones específicas. El nihilismo terapéutico en genética dejó de ser aceptable. No todo tendrá tratamiento, pero cada vez más patologías sí lo tienen, y detectarlas a tiempo marca la diferencia.

¿Cuándo pensar en una “cebra”? El arte de la sospecha

Nadie espera que un médico no genetista memorice más de 10,000 enfermedades raras descritas. Lo que sí es parte de nuestra labor es detectar que algo no cuadra, que el paciente se sale del patrón clínico típico.

En pediatría, el 90% de las enfermedades raras de inicio temprano debutan con manifestaciones neurológicas relevantes. Vale la pena encender las alarmas ante:

• Cuadros “refractarios”: Pacientes que no responden como se espera al manejo estándar, presentan recaídas frecuentes o evolucionan de forma inusual. Cuando el curso clínico “no se porta” como debería, conviene preguntarse si no estamos sólo tratando la punta del iceberg.
• Rompecabezas multisistémicos: La suma de signos que, aislados, podrían pasar desapercibidos, pero en conjunto apuntan a algo mayor: hipotonía severa, cardiopatía congénita, rasgos faciales sutilmente distintos, alteraciones visuales o auditivas, problemas de crecimiento, etc. Ver el cuadro completo más allá de cada síntoma por separado es clave.
• Banderas rojas en el desarrollo: Regresión de habilidades previamente adquiridas, retraso psicomotor evidente, ausencia de lenguaje en edades en las que ya debería existir al menos intención comunicativa, crisis convulsivas de difícil control en lactantes o en niños sin factores de riesgo claros.
• Antecedentes críticos: Las enfermedades genéticas explican hasta el 28% de los fallecimientos en unidades de cuidados intensivos neonatales. Un recién nacido crítico sin etiología clara, dismorfias, malformaciones múltiples o falla orgánica inexplicada debería considerarse candidato a valoración genética.

 Del mismo modo, la presencia de consanguinidad, muertes tempranas inexplicables, abortos recurrentes o varios familiares con síntomas similares son datos que no deben tomarse a la ligera.

En adultos, aunque a veces pensamos menos en ER, los mismos principios aplican:

• Cuadros clínicos atípicos o más graves de lo esperado.
• Presentación a edades inusualmente tempranas para la patología sospechada (por ejemplo, insuficiencia cardiaca avanzada en un adulto joven).
• Afectación multisistémica que no termina de encajar en un solo diagnóstico.
• Historia familiar sugestiva: varios miembros afectados, consanguinidad, “la misma enfermedad” repetida en distintas generaciones.

Hacer visible lo que hoy pasa desapercibido

Las enfermedades raras dejan de ser invisibles cuando el médico decide mirarlas. No se trata de saberlo todo, sino de saber cuándo dudar, cuándo pedir ayuda y cuándo abrir la puerta a la genética. Febrero nos recuerda que detrás de cada cifra hay personas que llevan años buscando un nombre para lo que les pasa. La genética ya no es la medicina del futuro: es una herramienta del presente que nos permite dar diagnósticos de certeza, orientar pronósticos y, cada vez con más frecuencia, ofrecer opciones terapéuticas reales. El reto es que esa “cebra” no tenga que esperar media vida para ser reconocida. Y eso empieza, en buena medida, por lo que cada uno de nosotros decide hacer en la consulta de todos los días.

Si deseas conocer más sobre el abordaje de enfermedades genéticas o requieres interconsulta para casos complejos, puedes encontrar a la especialista en sus redes sociales: LinkedIn: Yanen Zaneli Rios Lozano; Instagram: @dra.yanen.rios

Referencias Bibliográficas

1. Ferreira CR. The burden of rare diseases. Am J Med Genet A. 2019 Jun;179(6):885-892.
2. Haendel M, et al. How many rare diseases are there? Nat Rev Drug Discov. 2020 Feb;19(2):77-78.
3. Editorial. Rare diseases: maintaining momentum. The Lancet Neurology. 2022 Mar;21(3):203
4. R. Unraveling the genetic basis of epilepsy: Recent advances and implications for diagnosis and treatment. Brain Res. 2024 Nov 15;1843:149120.