El envejecimiento poblacional plantea uno de los desafíos más importantes para los sistemas de salud: no solo prolongar la vida, sino preservar la autonomía, la capacidad funcional y la calidad de vida. En este contexto, la fragilidad adquiere especial relevancia clínica y sanitaria, ya que permite identificar a personas mayores con una vulnerabilidad aumentada ante situaciones que pueden comprometer su salud, desde una infección aguda hasta una intervención quirúrgica o un cambio en su tratamiento farmacológico.

En su artículo Fragilidad en atención primaria: diagnóstico y manejo multidisciplinar, publicado en la revista Atención Primaria en 2022, Miguel Ángel Acosta-Benito e Iñaki Martín-Lesende analizan la definición de este síndrome geriátrico, las principales herramientas para identificarlo y las estrategias para su abordaje desde la atención primaria. Su propuesta parte de una premisa fundamental: la fragilidad no debe entenderse únicamente como una consecuencia inevitable del envejecimiento, sino como una condición potencialmente reversible o susceptible de mejorar mediante intervenciones oportunas e individualizadas.

La principal aportación del artículo consiste en vincular la detección temprana con un modelo de atención multidimensional. Sin embargo, también plantea una cuestión esencial para la práctica clínica: ¿de qué sirve identificar a una persona con fragilidad si el sistema de salud no cuenta con los recursos, la coordinación y el seguimiento necesarios para intervenir?

La fragilidad: un indicador de vulnerabilidad más allá de la edad

Acosta-Benito y Martín-Lesende describen la fragilidad como un estado asociado con la disminución de las reservas fisiológicas y de la capacidad de distintos órganos y sistemas para responder a factores estresantes. Esta condición incrementa el riesgo de resultados adversos, como caídas, hospitalización, discapacidad, institucionalización y mortalidad.

Desde una perspectiva clínica, reconocer la fragilidad permite superar una aproximación centrada exclusivamente en las enfermedades diagnosticadas. Dos personas de la misma edad y con comorbilidades similares pueden presentar capacidades funcionales muy diferentes y, por tanto, requerir decisiones terapéuticas distintas. La valoración de la vulnerabilidad contribuye a identificar estas diferencias y a comprender mejor el riesgo individual.

Este enfoque también tiene implicaciones para el manejo de las enfermedades crónicas. La intensidad de los tratamientos, los objetivos terapéuticos y la carga farmacológica deben considerar la funcionalidad, la tolerancia a las intervenciones y las preferencias de cada persona. En pacientes con fragilidad, una estrategia terapéutica excesivamente intensiva puede aumentar el riesgo de efectos adversos sin garantizar beneficios proporcionales.

Por ello, incorporar la fragilidad a la toma de decisiones clínicas no significa reducir la atención ni renunciar al tratamiento de las enfermedades, sino individualizarlo con mayor precisión.

El desafío diagnóstico: identificar sin sobrediagnosticar

Uno de los puntos centrales del artículo es la diversidad de instrumentos disponibles para detectar la fragilidad. Los autores revisan herramientas como el fenotipo de Fried, el índice de fragilidad, la escala FRAIL y distintas pruebas de desempeño físico, entre ellas la velocidad de la marcha, la prueba levántese y ande y la Short Physical Performance Battery (SPPB).

Cada instrumento responde a una aproximación particular. Mientras el fenotipo de Fried se concentra en características físicas —pérdida de peso involuntaria, debilidad, agotamiento, lentitud de la marcha y baja actividad física—, los modelos de acumulación de déficits consideran dimensiones adicionales, como las enfermedades, el estado mental, la funcionalidad y los factores sociales. La escala FRAIL, por su parte, ofrece una alternativa breve que puede facilitar el cribado en entornos comunitarios.

Esta variedad representa una ventaja porque permite adaptar la evaluación al contexto asistencial, pero también constituye un desafío. Los instrumentos no necesariamente identifican a las mismas personas, y su rendimiento depende de factores como la población evaluada, los puntos de corte y la finalidad de su aplicación.

Los autores advierten, además, que las herramientas de cribado pueden presentar una especificidad limitada y producir resultados positivos en personas que finalmente no cumplen criterios de fragilidad. En consecuencia, una puntuación alterada no debería interpretarse como un diagnóstico definitivo ni sustituir el juicio clínico.

La propuesta de realizar el proceso en dos etapas resulta especialmente pertinente: primero, identificar a las personas con posible fragilidad mediante una herramienta factible; después, confirmar y caracterizar la condición mediante una valoración geriátrica integral (VGI). Esta última permite reconocer problemas físicos, cognitivos, emocionales, nutricionales, farmacológicos, funcionales y sociales que requieren intervenciones diferenciadas.

El reto para la atención primaria no consiste en aplicar indiscriminadamente el mayor número de escalas, sino en seleccionar instrumentos válidos, accesibles y útiles para orientar decisiones concretas.

Del diagnóstico a la intervención: el valor del abordaje multidisciplinario

La detección temprana solo adquiere sentido cuando se acompaña de un plan de atención. En este punto, el artículo destaca la necesidad de coordinar las acciones de medicina, enfermería, fisioterapia, nutrición, trabajo social y otras disciplinas, con la participación activa de la persona mayor y su familia.

El ejercicio físico ocupa un lugar prioritario entre las intervenciones descritas. Los autores señalan la importancia de los programas multicomponente que integran entrenamiento de fuerza, resistencia y actividad aeróbica, adaptados a las capacidades y condiciones clínicas de cada persona. También destacan los beneficios potenciales de las actividades grupales, que incorporan una dimensión comunitaria al cuidado.

La intervención nutricional constituye otro componente relevante. La fragilidad puede coexistir tanto con pérdida de peso y desnutrición como con obesidad sarcopénica, situación en la que el exceso de tejido adiposo puede acompañarse de una reducción de la masa muscular. Por ello, la evaluación nutricional debe considerar la composición corporal, la ingesta y las necesidades individuales, en lugar de limitarse al peso o al índice de masa corporal.

A estas medidas se suma la revisión de la farmacoterapia. La polifarmacia, los efectos adversos y las dificultades para cumplir los tratamientos pueden contribuir al deterioro funcional. Revisar la indicación de los medicamentos, simplificar las pautas cuando sea apropiado y ajustar los objetivos terapéuticos a la capacidad funcional puede ayudar a reducir riesgos evitables.

El abordaje multidisciplinario también exige reconocer que la salud de las personas mayores no depende exclusivamente de las intervenciones clínicas. La disponibilidad de alimentos adecuados, las condiciones de vivienda, la accesibilidad de los servicios, las redes de apoyo y las oportunidades para realizar actividad física influyen en la posibilidad de mantener la autonomía.

En este sentido, la participación del trabajo social y el desarrollo de entornos comunitarios accesibles no son complementos secundarios, sino componentes que pueden determinar la viabilidad de un plan terapéutico.

Una lectura crítica: detectar la fragilidad no garantiza mejores resultados

Aunque el artículo presenta argumentos sólidos para incorporar la fragilidad a la práctica de atención primaria, sus autores reconocen una limitación importante: la evidencia disponible no permite establecer con suficiente certeza qué intervenciones son más eficaces para todas las poblaciones ni cuantificar de manera concluyente su impacto sobre desenlaces como la mortalidad y la morbilidad.

Las intervenciones comunitarias descritas han mostrado resultados favorables en la reducción de los niveles de fragilidad, particularmente mediante ejercicio multicomponente, entrenamiento cognitivo y orientación nutricional. No obstante, los estudios revisados presentan limitaciones metodológicas, como la ausencia de aleatorización en algunas intervenciones y la insuficiente evaluación de desenlaces clínicos a largo plazo.

Esta distinción es importante. Observar una mejoría en una escala de fragilidad no equivale necesariamente a demostrar una reducción de hospitalizaciones, discapacidad o mortalidad. Aunque los cambios funcionales son relevantes por sí mismos, se necesitan estudios mejor diseñados para determinar la magnitud y la duración de los beneficios, así como las características de las personas que más podrían beneficiarse.

Otro problema es la distancia entre las recomendaciones y las condiciones reales de los servicios sanitarios. La valoración geriátrica integral requiere tiempo, capacitación y coordinación profesional, recursos que no siempre están disponibles en la atención primaria. A ello se suma la heterogeneidad de las herramientas diagnósticas y la falta de circuitos asistenciales que garanticen una respuesta posterior al cribado.

Por tanto, implementar programas de detección sin asegurar la valoración confirmatoria, el acceso a las intervenciones y el seguimiento longitudinal podría traducirse en una mayor carga de trabajo sin beneficios proporcionales para las personas atendidas.

Una estrategia efectiva necesita algo más que una escala: requiere rutas de atención definidas, responsabilidades profesionales claras, criterios de referencia, acceso a intervenciones y mecanismos para evaluar resultados.

Implicaciones para la atención primaria de salud

El análisis de Acosta-Benito y Martín-Lesende permite identificar varias prioridades para fortalecer la respuesta de la atención primaria ante la fragilidad.

En primer lugar, conviene incorporar su detección a la valoración habitual de las personas mayores, con especial atención a quienes presentan cambios en la movilidad, pérdida de peso involuntaria, caídas recurrentes, agotamiento o dificultades emergentes para realizar actividades cotidianas. La edad puede orientar la búsqueda, pero no debe sustituir una evaluación individualizada.

En segundo lugar, los resultados del cribado deben vincularse con una valoración integral y un plan de cuidados centrado en las necesidades, los objetivos y las preferencias de cada persona. Esto implica considerar no solo las enfermedades y los factores físicos, sino también la salud mental, la cognición, la nutrición, la medicación y el entorno social.

En tercer lugar, es necesario fortalecer la coordinación entre los servicios sanitarios y los recursos comunitarios. Los programas de ejercicio adaptado, la orientación nutricional, el acompañamiento social y el seguimiento de enfermería pueden resultar difíciles de sostener si cada intervención funciona de manera aislada.

Finalmente, los sistemas de información clínica deberían facilitar el registro visible de la fragilidad, su evolución y las acciones acordadas. Medir cuántas personas han sido evaluadas es insuficiente si no se conoce cuántas recibieron una intervención, mantuvieron o mejoraron su capacidad funcional, o requirieron atención hospitalaria durante el seguimiento.

Estas prioridades cobran especial importancia en sistemas sanitarios con recursos limitados, donde la identificación temprana debe acompañarse de criterios de priorización transparentes y de intervenciones accesibles, evitando que la fragilidad se convierta en una etiqueta diagnóstica sin consecuencias prácticas.

Como comentarios finales, el artículo de Miguel Ángel Acosta-Benito e Iñaki Martín-Lesende ofrece una revisión relevante para comprender la fragilidad como una condición clínica dinámica, vinculada con la pérdida de reservas fisiológicas y el riesgo de deterioro funcional, pero susceptible de mejorar mediante intervenciones oportunas.

Su principal mensaje trasciende la elección de una escala diagnóstica: la fragilidad debe identificarse para actuar, no únicamente para clasificar. La actividad física adaptada, la atención nutricional, la revisión de la farmacoterapia, el control individualizado de las enfermedades crónicas y la coordinación multidisciplinaria constituyen componentes esenciales de una respuesta integral.

Sin embargo, para que este enfoque produzca beneficios sostenibles, es necesario fortalecer la evidencia, capacitar a los equipos de salud y desarrollar circuitos asistenciales que conecten el cribado con intervenciones concretas y evaluables.

En última instancia, el abordaje de la fragilidad representa una oportunidad para que la atención primaria avance hacia un modelo centrado en las capacidades, la autonomía y las necesidades de las personas, en lugar de limitarse al tratamiento de enfermedades aisladas. El objetivo no es solamente prolongar la vida, sino contribuir a que las personas mayores conserven, tanto como sea posible, su funcionalidad y participación en la comunidad.

Discusión del artículo: “Fragilidad en atención primaria: diagnóstico y manejo multidisciplinar”, de Miguel Ángel Acosta-Benito e Iñaki Martín-Lesende. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9198324/pdf/main.pdf