A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos en cardiología preventiva, hasta el 40–50% de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) ocurre en personas sin diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular ni factores de riesgo conocidos. Este fenómeno —“riesgo oculto”— subraya la necesidad de una prevención primaria más robusta, personalizada y basada en herramientas diagnósticas capaces de identificar riesgo subclínico antes de que aparezca el primer evento.

En esta era de medicina de precisión, el enfoque tradicional basado únicamente en tabaquismo, presión arterial, glucosa y perfil lipídico es insuficiente. El especialista debe integrar nuevos biomarcadores, imagenología avanzada, algoritmos de estratificación contemporáneos y terapias modificadoras del riesgo que permiten actuar antes de que aparezca el daño vascular manifiesto.

1. El concepto de “riesgo cardiovascular oculto”.
   El riesgo oculto hace referencia a pacientes:
   
   
   • Con niveles “normales” o limítrofes de presión arterial, glucosa o lípidos.
   • Sin sintomatología cardiovascular.
   • Sin antecedentes conocidos, pero con progresión subclínica de aterosclerosis o inflamación vascular persistente.
   
   Este grupo acumula una proporción significativa de infartos, eventos cerebrovasculares y muerte cardiovascular, lo que obliga a incorporar herramientas más sensibles para “destapar” el riesgo real.


2. Herramientas actuales para identificar riesgo oculto.
   A continuación, se enlistan y describen brevemente las herramientas con mayor solidez en guías clínicas (ACC/AHA, ESC, ADA, AACE).
   1. Evaluación avanzada del riesgo metabólico y lipídico.
      • Lipoproteína(a) [Lp(a)]
        • Predictor independiente de riesgo de ASCVD y estenosis aórtica.
        • Recomendado al menos una vez en la vida.
        • Útil en sospecha de riesgo residual pese a LDL controlado.
      • ApoB
        • Señala carga total de partículas aterogénicas.
        • Más preciso que LDL-C, especialmente en síndrome metabólico, obesidad o hipertrigliceridemia.
      • Índice Triglicéridos/HDL-C
        • Marcador indirecto de resistencia a insulina y riesgo cardiometabólico.
   2. Marcadores inflamatorios y de remodelado vascular.
      • Proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us)
        • Útil en individuos con riesgo intermedio para reclasificar riesgo.
        • Elevaciones persistentes predicen eventos CV en poblaciones sin enfermedad aparente.
      • Interleucina-6 (IL-6)
        • Evidencia emergente como marcador de inflamación vascular; aún no recomendado de rutina, pero creciente en estudios de fenotipado de riesgo.
   3. Herramientas de imagen para evaluar aterosclerosis subclínica.
      • Puntaje de calcio coronario (CAC score)
        • Gold standard para evaluar aterosclerosis subclínica.
        • CAC = 0 ? Riesgo muy bajo a 10 años.
        • CAC >100 ? Reclasificación a riesgo alto e inicio de terapia intensiva.
      • Ecografía carotídea con medición de grosor íntima-media y presencia de placas
        • Útil en pacientes jóvenes o en mujeres donde el CAC puede ser 0 pese a actividad aterosclerótica inicial.
   4. Evaluaciones funcionales y biometría avanzada
      • Índice tobillo-brazo (ITB)
        • Falla en detectar enfermedad subclínica muy inicial, pero reclasifica riesgo cuando ITB <0.9.
      • Análisis de composición corporal (DXA o bioimpedancia de 4 compartimentos)
        • Identifica obesidad sarcopénica y fenotipos metabólicos de alto riesgo.
      • Medición ambulatoria de presión arterial (MAPA)
        • Es el mejor método para diagnosticar hipertensión enmascarada, hallazgo frecuente en individuos “aparentemente sanos”.
   5. Herramientas digitales y scoring contemporáneo
      • Calculadoras revisadas 2022–2024 (ASCVD Plus, SCORE2, PREVENT)
      • Incorporan datos poblacionales recientes y permiten incluir valores de biomarcadores avanzados.
      • Útiles para personalizar intervenciones y comunicar riesgo al paciente.


3. Nuevas terapias y su aplicación en prevención primaria.
   La optimización terapéutica debe alinearse a la detección temprana del riesgo oculto. Las estrategias actuales incluyen:
   1. Terapia hipolipemiante de precisión.
      • Estatinas de alta intensidad
        • Prevención primaria intensificada en pacientes con CAC =100 o ApoB elevada.
      • Ezetimibe
        • Opción segura en prevención primaria para lograr objetivos de LDL <70 mg/dL en personas con riesgo elevado.
      • Inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab)
        • Reducción sustancial de LDL y eventos CV, aplicables en pacientes con calcificación extensa o ApoB elevada pese a estatinas.
      • SiRNA PCSK9 (inclisiran)
        • Dosis semestrales ? Ideal para mejorar adherencia.
        • Reducción sostenida de LDL, útil en pacientes con riesgo metabólico elevado.
   2. Control glucémico e insulinorresistencia subclínica.
      Incluso en personas sin diabetes diagnosticada:
      • Agonistas GLP-1
        • Beneficio cardiometabólico global.
        • Reducción de inflamación y pérdida ponderal.
      • Metformina en prediabetes de alto riesgo
        • Reduce progresión a diabetes hasta en 30%.
        • Útil en síndrome metabólico, obesidad central o resistencia a insulina documentada.
   3. Modulación de inflamación vascular
      • Colchicina a dosis baja (0.5 mg/día)
        • Evidencia sólida en reducción de MACE (COLCOT, LoDoCo2).
        • Considerar en casos seleccionados de enfermedad aterosclerótica subclínica significativa.
   4. Tratamientos emergentes.
      • Inhibidores de ANGPTL3 para dislipidemias con fenotipo aterogénico persistente.
      • Anticuerpos anti-Lp(a) en fase 3 (pelacarsen, olpasiran).
      • Terapias dirigidas a inflamación vascular no lipídica.


4. Ruta rápida de diagnóstico, tratamiento y seguimiento
   1. Detección (primera y segunda consulta)
      1. Historia clínica ampliada
         • Carga familiar temprana.
         • Riesgo metabólico y psicosocial.
         • Patrón de actividad física real.
      2. Laboratorio inicial
         • Perfil lipídico completo + ApoB.
         • Glucosa + HbA1c.
         • PCR-us.
         • Lp(a) (una vez en la vida)
      3. Identificación de riesgo oculto
         • MAPA si PA normal-alta.
         • ITB sí tabaquismo o síntomas sutiles.
         • CAC score si riesgo intermedio.
         • Eco carotídea si paciente joven con múltiples factores subclínicos.
         • Evaluación de resistencia a insulina (HOMA-IR o índice TG/HDL).
   2. Intervención terapéutica
      • Estrategias farmacológicas
        • Estatina de intensidad moderada/alta si CAC >100, ApoB >90 mg/dL, Lp(a) elevada o PCR-us =2 mg/L.
        • Añadir ezetimiba o inclisiran según objetivos de LDL.
        • GLP-1 para obesidad, resistencia a insulina o prediabetes con fenotipo cardiometabólico alterado.
        • Considerar colchicina en aterosclerosis subclínica extensa.
      • Estrategias no farmacológicas basadas en evidencia
        • Ejercicio aeróbico 150–300 min/semana.
        • Recomendaciones dietéticas centradas en patrones (DASH, mediterránea).
        • Manejo del sueño y estrés, ambos predictores emergentes.
   3. Seguimiento (cada 3–6 meses)
      • Reevaluar LDL, ApoB y PCR-us.
      • Ajustar escalamiento de estatinas o terapia combinada.
      • Reevaluación anual de riesgo si hubo reclasificación previa.
      • Considerar repetir CAC cada 3–5 años.

Conclusiones.
La prevención cardiovascular del 2025 exige una visión ampliada: identificar riesgo antes del primer evento, tratar fenotipos de riesgo más que cifras aisladas, e integrar marcadores avanzados, imagenología y terapias de precisión. La práctica clínica del especialista debe evolucionar hacia una prevención primaria más agresiva y personalizada, especialmente en aquellos sin diagnóstico previo, pero con progresión vascular subclínica.

Bibliografía.

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