Atender a una persona mayor requiere mucho más que identificar y tratar enfermedades crónicas. Con el envejecimiento aumenta la prevalencia de multimorbilidad, polifarmacia, fragilidad, deterioro cognitivo, alteraciones de la movilidad, problemas nutricionales, trastornos sensoriales y dependencia funcional.

La atención integral busca responder una pregunta clínica adicional: ¿qué tanto puede hacer la persona y qué necesita para conservar o recuperar su capacidad funcional?

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través del enfoque de Integrated Care for Older People (ICOPE), propone orientar la atención hacia la identificación temprana de disminuciones en la capacidad intrínseca y hacia la elaboración de planes de atención personalizados y coordinados. La segunda edición de la guía ICOPE fue publicada en 2025 y está dirigida específicamente a profesionales de atención primaria y comunitaria.

La edad no es un diagnóstico

Uno de los primeros cambios en la atención de las personas mayores consiste en evitar asumir que síntomas como fatiga, pérdida de peso, alteraciones de la marcha, confusión o disminución de la actividad son consecuencias inevitables del envejecimiento.

El envejecimiento fisiológico no debe confundirse con enfermedad

La OMS define el envejecimiento saludable como el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Esta capacidad resulta de la interacción entre la capacidad intrínseca de la persona y el entorno en el que vive.

Por ello, ante una persona mayor con deterioro funcional, el objetivo no debería ser únicamente establecer qué enfermedad presenta, sino identificar qué cambió, cuándo cambió y qué factores pueden ser modificables.

Una pérdida reciente de autonomía puede ser la primera manifestación de una infección, descompensación metabólica, efecto adverso farmacológico, depresión, desnutrición, insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo u otra condición clínica.

¿Qué debe incluir una valoración integral?

La valoración integral de la persona mayor debe considerar diferentes dominios clínicos y funcionales.

Entre los principales se encuentran:

• Estado funcional.

• Movilidad y riesgo de caídas.

• Fuerza muscular y sarcopenia.

• Estado nutricional.

• Función cognitiva.

• Estado emocional.

• Visión y audición.

• Continencia urinaria y fecal.

• Polifarmacia y riesgo de eventos adversos.

• Enfermedades crónicas y multimorbilidad.

• Dolor.

• Salud bucal.

• Calidad y seguridad del entorno.

• Red de apoyo y necesidades de cuidados.

El enfoque ICOPE de la OMS contempla precisamente la identificación de deterioros relacionados con movilidad, nutrición, visión, audición, cognición, síntomas depresivos y otros componentes de la capacidad intrínseca.

Funcionalidad: el signo vital que no siempre medimos

Una persona puede presentar múltiples diagnósticos crónicos y mantener una elevada autonomía, mientras que otra con menos diagnósticos puede presentar una dependencia importante.

Por ello, la función debe incorporarse de manera sistemática a la historia clínica.

Es útil preguntar por actividades básicas e instrumentales de la vida diaria:

Actividades básicas

• Bañarse.

• Vestirse.

• Alimentarse.

• Utilizar el baño.

• Mantener continencia.

• Desplazarse.

Actividades instrumentales

• Preparar alimentos.

• Administrar medicamentos.

• Manejar dinero.

• Realizar compras.

• Utilizar teléfono u otros medios de comunicación.

• Utilizar transporte.

• Realizar tareas domésticas.

Más que registrar únicamente si existe dependencia, es importante establecer si hubo un cambio respecto al funcionamiento previo. La pérdida funcional reciente puede ser un marcador clínico de enfermedad aguda, fragilidad o descompensación de una enfermedad crónica.

Fragilidad: identificar vulnerabilidad antes de la dependencia

La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad ante estresores.

Una persona frágil puede presentar una respuesta desproporcionada frente a una infección, hospitalización, cirugía, cambio farmacológico o evento adverso.

Por ello, identificar fragilidad permite anticipar complicaciones y ajustar las intervenciones.

En atención primaria pueden utilizarse herramientas como la velocidad de la marcha, PRISMA-7 o pruebas funcionales como Timed Up and Go, dependiendo del contexto clínico. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), por ejemplo, contempla la evaluación de fragilidad en personas con multimorbilidad y propone diferentes herramientas según el escenario asistencial.

Algunos datos clínicos que deben generar sospecha incluyen:

• Pérdida de peso involuntaria.

• Agotamiento.

• Disminución de la actividad física.

• Lentitud de la marcha.

• Debilidad muscular.

• Caídas recurrentes.

• Dificultad para realizar actividades cotidianas.

La identificación de fragilidad no debe utilizarse únicamente para etiquetar a una persona. Su valor está en modificar la evaluación y el plan terapéutico de acuerdo con la reserva funcional y el riesgo individual.

Multimorbilidad: cuando tratar cada enfermedad por separado deja de funcionar

Las personas mayores frecuentemente viven con dos o más enfermedades crónicas. Diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, osteoartrosis, osteoporosis, depresión y deterioro cognitivo pueden coexistir.

El problema aparece cuando cada enfermedad genera objetivos terapéuticos, medicamentos, consultas y recomendaciones diferentes que no necesariamente son compatibles entre sí.

NICE recomienda que el manejo de la multimorbilidad considere cómo interactúan las enfermedades y sus tratamientos, así como las prioridades de la persona, la carga terapéutica y la calidad de vida.

Polifarmacia: revisar antes de prescribir

La polifarmacia no debe definirse exclusivamente por un número de medicamentos. Lo importante es determinar si el conjunto del tratamiento continúa siendo apropiado para las condiciones clínicas, funcionalidad, expectativa de beneficio y objetivos de atención de la persona.

Una revisión farmacológica debería considerar:

• Indicación actual de cada medicamento.

• Beneficio esperado.

• Duplicidades terapéuticas.

• Interacciones.

• Ajustes por función renal y hepática.

• Efectos anticolinérgicos.

• Riesgo de hipotensión.

• Riesgo de sedación y caídas.

• Adherencia.

• Complejidad del esquema.

• Posibilidad de deprescripción.

Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society constituyen una herramienta ampliamente utilizada para identificar medicamentos potencialmente inapropiados en personas mayores; sin embargo, no sustituyen el juicio clínico ni significan que un medicamento incluido deba suspenderse automáticamente.

La revisión farmacológica debe realizarse de manera individualizada.

Caídas: buscar la causa, no solamente tratar la consecuencia

Una caída puede ser la primera manifestación de un problema clínico.

Ante una caída debe evaluarse, según el contexto:

• Marcha y equilibrio.

• Fuerza muscular.

• Hipotensión ortostática.

• Alteraciones visuales.

• Alteraciones neurológicas.

• Medicamentos asociados con sedación o hipotensión.

• Arritmias u otras causas cardiovasculares.

• Alteraciones ambientales.

• Estado nutricional.

• Antecedentes de caídas previas.

Una caída recurrente debe considerarse una señal para realizar una evaluación más amplia. El objetivo no es solamente evitar otra caída, sino identificar qué factor modificable está aumentando el riesgo.

Cognición y salud mental: no atribuir todo al envejecimiento

Los cambios cognitivos deben caracterizarse cuidadosamente. Es importante diferenciar entre:

• Delirium.

• Deterioro cognitivo leve.

• Demencia.

• Depresión y otros trastornos afectivos.

• Alteraciones cognitivas secundarias a medicamentos o enfermedades sistémicas.

El delirium de inicio agudo debe considerarse una urgencia clínica hasta demostrar lo contrario, particularmente cuando aparece durante una enfermedad aguda o una hospitalización. De igual manera, síntomas como apatía, aislamiento, pérdida de interés, alteraciones del sueño o disminución del apetito no deben interpretarse automáticamente como parte normal del envejecimiento.

La valoración integral debe incluir salud mental y cognición como componentes clínicos, no como aspectos secundarios.

Visión, audición y salud bucal: funciones que sostienen la autonomía

Las alteraciones sensoriales pueden tener consecuencias funcionales importantes. Una disminución de la visión o audición puede favorecer aislamiento social, dificultades para seguir indicaciones, errores en la toma de medicamentos y mayor riesgo de caídas. La salud bucal también merece atención. Dolor, pérdida dentaria, enfermedad periodontal, prótesis inadecuadas o problemas de masticación pueden afectar directamente la alimentación y el estado nutricional.

La evaluación integral, por tanto, debe identificar estas alteraciones y facilitar su atención o referencia.

Personas mayores y otros grupos vulnerables: el riesgo no es solamente biológico

El concepto de vulnerabilidad en salud no debe limitarse a la presencia de enfermedades. Existen personas con mayor riesgo de presentar barreras para recibir atención o de experimentar peores resultados debido a factores sociales, económicos, ambientales o relacionados con el acceso a servicios.

Entre ellas pueden encontrarse:

• Personas mayores que viven solas.

• Personas con dependencia funcional.

• Personas con discapacidad.

• Personas en situación de pobreza.

• Personas sin redes de apoyo.

• Personas en situación de calle.

• Personas institucionalizadas.

• Personas cuidadoras con sobrecarga.

• Personas con barreras de comunicación.

• Personas con enfermedades crónicas complejas.

En estos casos, la evaluación clínica debe incorporar las condiciones en las que la persona vive. La OMS enfatiza que la capacidad funcional no depende exclusivamente de la capacidad física o mental individual, sino también de la interacción con el entorno.

La valoración geriátrica integral: una herramienta clínica, no administrativa

En personas mayores con necesidades complejas, la Valoración Geriátrica Integral (VGI) permite organizar una evaluación multidimensional que incluye aspectos médicos, funcionales, psicológicos y sociales.

Su finalidad es establecer un plan coordinado de atención y seguimiento.

NICE define la valoración geriátrica integral como un proceso diagnóstico interdisciplinario dirigido a determinar las capacidades médicas, psicológicas y funcionales de una persona mayor con fragilidad, con el objetivo de desarrollar un plan coordinado de tratamiento y apoyo a largo plazo.

Perla de salud

En las personas mayores, la funcionalidad debe evaluarse con la misma seriedad que los diagnósticos. Una disminución de la autonomía, una caída, una pérdida de peso o un cambio cognitivo pueden ser manifestaciones de enfermedad y no deben atribuirse automáticamente al envejecimiento.

Conclusión

La atención integral de las personas mayores y otros grupos vulnerables exige superar un modelo centrado exclusivamente en enfermedades aisladas. La multimorbilidad, la fragilidad, la polifarmacia, el deterioro cognitivo, las alteraciones sensoriales, la desnutrición y la pérdida funcional suelen interactuar entre sí y pueden modificar de manera importante la respuesta a las intervenciones.

Por ello, evaluar a una persona mayor significa también valorar cómo camina, cómo se alimenta, cómo piensa, qué medicamentos utiliza, qué actividades puede realizar, con quién cuenta y qué cambió respecto a su situación habitual.

El enfoque ICOPE de la OMS propone precisamente orientar los servicios hacia la preservación de la capacidad intrínseca y la funcionalidad mediante una atención integrada, coordinada y centrada en las necesidades de cada persona.

En la práctica clínica, esto implica pasar de preguntar únicamente “¿qué enfermedades tiene?” a preguntar también: “¿Qué puede hacer?, ¿qué ha dejado de hacer y qué podemos intervenir para conservar su autonomía?”

Esa diferencia puede cambiar no solo el tratamiento, sino también el pronóstico funcional y la calidad de vida.

Bibliografía recomendada

1. World Health Organization. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. 2nd ed. Geneva: WHO; 2025. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240103726 

2. World Health Organization. Ageing and health [Internet]. Geneva: WHO; 2026. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health 

3. World Health Organization. Integrated care for older people approach (ICOPE) [Internet]. Geneva: WHO; 2026. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13054569/

4. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE guideline NG56. London: NICE. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng56 

5. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. doi:10.1111/jgs.18372. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/