• 30 Mar 2020
    Los resultados de un estudio retrospectivo llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Nueva York, muestran que la introducción y aprobación de nuevos tratamientos para el melanoma metastásico ha llevado a una disminución significativa de la mortalidad de la población en los últimos años.   Los investigadores describieron la baja de la tasa de mortalidad, la cual presentó una tendencia al alza por más de dos décadas, como un avance sin precedentes en la medicina contra el cáncer.   El propósito del estudio se enfocó en determinar si los nuevos tratamientos, seis de los cuales fueron aprobados entre 2011 y 2014, tuvieron un impacto en la tasa de mortalidad a nivel de la población.   Para ello, el equipo de investigación analizó la incidencia y mortalidad del melanoma registrada por Instituto Nacional del Cáncer y por los Centros para el Control y Prevención de periodo 1986 a 2016. En total, la muestra analizada incluyó a un millón de sujetos de raza blanca, el segmento demográfico más afectado por el melanoma.   El análisis de los datos mostró que, entre 1986 y 2016, las tasas de incidencia de melanoma entre los sujetos mayores de 20 años aumentaron en 108 por ciento; entre los mayores de 50 años se registró un incremento del 178 por ciento para los hombres y 142 por ciento para mujeres.   Los investigadores informaron un aumento del 7.5% en las tasas de mortalidad general entre 1986 y 2013, a pesar de las disminuciones graduales observadas para muchos otros tipos de cáncer, siendo los hombres mayores los más propensos a morir de la enfermedad.   Desde 2011, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado 10 nuevos tratamientos para el melanoma metastásico, incluyendo dos grandes grupos de medicamentos: los que se dirigen al gen BRAF, que se altera en alrededor del 50 por ciento de las personas con melanoma, y los dirigidos al punto de control inmunitario, que evitan que los crecimientos tumorales engañen al sistema inmunitario.   Los investigadores observaron que entre 2013 y 2016, la mortalidad general disminuyó en un 17.9%. Esto incluyó fuertes caídas entre los hombres de 50 años o más a partir de 2014, lo que sugiere una asociación de la disminución de las tasas de mortalidad por melanoma con la introducción de los nuevos tratamientos.   Los tratamientos más recientes, explican los autores del estudio, son aún más confiables, sin embargo, advierten que la detección temprana es vital, y resaltan que evitar la exposición directa a la luz UV y buscar atención rápidamente ante un cambio sospechoso en el aspecto de la piel, es fundamental para minimizar el riesgo de desarrollar un melanoma metastásico.   Vía: American Journal of Public Health    
    100 Posted by medchannel
  • Los resultados de un estudio retrospectivo llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Nueva York, muestran que la introducción y aprobación de nuevos tratamientos para el melanoma metastásico ha llevado a una disminución significativa de la mortalidad de la población en los últimos años.   Los investigadores describieron la baja de la tasa de mortalidad, la cual presentó una tendencia al alza por más de dos décadas, como un avance sin precedentes en la medicina contra el cáncer.   El propósito del estudio se enfocó en determinar si los nuevos tratamientos, seis de los cuales fueron aprobados entre 2011 y 2014, tuvieron un impacto en la tasa de mortalidad a nivel de la población.   Para ello, el equipo de investigación analizó la incidencia y mortalidad del melanoma registrada por Instituto Nacional del Cáncer y por los Centros para el Control y Prevención de periodo 1986 a 2016. En total, la muestra analizada incluyó a un millón de sujetos de raza blanca, el segmento demográfico más afectado por el melanoma.   El análisis de los datos mostró que, entre 1986 y 2016, las tasas de incidencia de melanoma entre los sujetos mayores de 20 años aumentaron en 108 por ciento; entre los mayores de 50 años se registró un incremento del 178 por ciento para los hombres y 142 por ciento para mujeres.   Los investigadores informaron un aumento del 7.5% en las tasas de mortalidad general entre 1986 y 2013, a pesar de las disminuciones graduales observadas para muchos otros tipos de cáncer, siendo los hombres mayores los más propensos a morir de la enfermedad.   Desde 2011, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado 10 nuevos tratamientos para el melanoma metastásico, incluyendo dos grandes grupos de medicamentos: los que se dirigen al gen BRAF, que se altera en alrededor del 50 por ciento de las personas con melanoma, y los dirigidos al punto de control inmunitario, que evitan que los crecimientos tumorales engañen al sistema inmunitario.   Los investigadores observaron que entre 2013 y 2016, la mortalidad general disminuyó en un 17.9%. Esto incluyó fuertes caídas entre los hombres de 50 años o más a partir de 2014, lo que sugiere una asociación de la disminución de las tasas de mortalidad por melanoma con la introducción de los nuevos tratamientos.   Los tratamientos más recientes, explican los autores del estudio, son aún más confiables, sin embargo, advierten que la detección temprana es vital, y resaltan que evitar la exposición directa a la luz UV y buscar atención rápidamente ante un cambio sospechoso en el aspecto de la piel, es fundamental para minimizar el riesgo de desarrollar un melanoma metastásico.   Vía: American Journal of Public Health    
    Mar 30, 2020 100
  • 30 Mar 2020
    ¿Qué es?   Tras los recientes brotes que se han dado en nuestro país de Sarampión, quedó de manifiesto que existen huecos en la cobertura de vacunación, los motivos son varios, desde el poco acceso o desconocimiento de la importancia, hasta grupos anti vacunas, que vulneran a la sociedad y generan un peso importante en contra de la salud pública.   El esquema de vacunación es una norma que contempla las dosis y sitio de aplicación, en muchos casos cuando los bebés son menores a 18 meses de edad, el sitio indicado para poner la vacuna es el muslo, posterior a esta edad ya se opta por vacunas en los brazos. Existe una norma que determina esto, tola la infamación la puede consultar en la siguiente liga:   https://www.gob.mx/salud/articulos/esquema-de-vacunacion   ¿Cuándo tomar precauciones?   La mayoría de los niños  pueden ser vacunados con seguridad. Sin embargo, existen algunas excepciones: -Es posible que un niño que está enfermo el día en que estén programadas las vacunas deba volver para recibirlas otro día. -Un niño que alguna vez haya tenido una reacción grave, como una reacción alérgica que representa un riesgo para la vida, después de una dosis de la vacuna, no debería recibir otra dosis de esa vacuna.  -Un niño que alguna vez haya tenido una reacción alérgica grave (que haya puesto su vida en peligro) a una sustancia en particular, no debe aplicarse una vacuna que contenga esta sustancia.    Este tipo de casos son muy raros, no está de más conocer esta información para evitar algún problema de salud al infante.   Por lo regular las reacciones secundarias son pasajeras, es importante hablar con los padres para que conozcan que dichas reacciones no son comparables con el beneficio que tienen las vacunas en la salud de sus hijos.   Por favor comparta con sus colegas sus experiencias y retos en que ha vivido en torno a la vacunación.
    179 Posted by medchannel
  • ¿Qué es?   Tras los recientes brotes que se han dado en nuestro país de Sarampión, quedó de manifiesto que existen huecos en la cobertura de vacunación, los motivos son varios, desde el poco acceso o desconocimiento de la importancia, hasta grupos anti vacunas, que vulneran a la sociedad y generan un peso importante en contra de la salud pública.   El esquema de vacunación es una norma que contempla las dosis y sitio de aplicación, en muchos casos cuando los bebés son menores a 18 meses de edad, el sitio indicado para poner la vacuna es el muslo, posterior a esta edad ya se opta por vacunas en los brazos. Existe una norma que determina esto, tola la infamación la puede consultar en la siguiente liga:   https://www.gob.mx/salud/articulos/esquema-de-vacunacion   ¿Cuándo tomar precauciones?   La mayoría de los niños  pueden ser vacunados con seguridad. Sin embargo, existen algunas excepciones: -Es posible que un niño que está enfermo el día en que estén programadas las vacunas deba volver para recibirlas otro día. -Un niño que alguna vez haya tenido una reacción grave, como una reacción alérgica que representa un riesgo para la vida, después de una dosis de la vacuna, no debería recibir otra dosis de esa vacuna.  -Un niño que alguna vez haya tenido una reacción alérgica grave (que haya puesto su vida en peligro) a una sustancia en particular, no debe aplicarse una vacuna que contenga esta sustancia.    Este tipo de casos son muy raros, no está de más conocer esta información para evitar algún problema de salud al infante.   Por lo regular las reacciones secundarias son pasajeras, es importante hablar con los padres para que conozcan que dichas reacciones no son comparables con el beneficio que tienen las vacunas en la salud de sus hijos.   Por favor comparta con sus colegas sus experiencias y retos en que ha vivido en torno a la vacunación.
    Mar 30, 2020 179
  • 26 Mar 2020
    El cohosh negro (Actaea racemosa / Cimicifuga racemosa -CR-) es una planta perenne de América del Norte que ha sido utilizada con fines medicinales tradicionales por la población indígena nativa. Su aplicación moderna es el tratamiento de los síntomas de la menopausia.   La evidencia de estudios clínicos y en animales, in vitro, sugiere que el cohosh negro es una terapia a base de hierbas segura para las mujeres menopáusicas si se toma por un período limitado, siendo una alternativa al tratamiento hormonal convencional. Un estudio comparativo con estradiol transdérmico mostró que tanto la CR como el estradiol de dosis baja redujeron significativamente el número de sofocos por día (p <0,001) y los síntomas vasomotores (p <0,001), a partir del primer mes de tratamiento.   Tal efecto positivo se mantuvo durante los 3 meses de observación, sin ninguna diferencia significativa entre los dos tratamientos. Un efecto idéntico fue evidente también tanto para la ansiedad (p <0,001) como para la depresión (p <0,001), que se redujeron significativamente después de 3 meses tanto de CR como de estradiol en dosis bajas. Aunque se encontró un ligero aumento del colesterol HDL (p <0,04) solo en mujeres tratadas con CR, los niveles de colesterol LDL se redujeron significativamente en 3 meses tanto de CR (p <0,003) como de dosis bajas de estradiol (p <0,002), y los triglicéridos no se vieron afectados por ambos tratamientos, ni la función hepática.   La FSH, la LH y el cortisol no se vieron afectados significativamente después del tratamiento de 3 meses, mientras que la PRL (p <0,005) y la 17-βE2 (p <0,001) aumentaron ligeramente solo con la dosis baja del estradiol. El grosor del endometrio no se vio afectado por ninguno de los dos manejos.  
    94 Posted by medchannel
  • El cohosh negro (Actaea racemosa / Cimicifuga racemosa -CR-) es una planta perenne de América del Norte que ha sido utilizada con fines medicinales tradicionales por la población indígena nativa. Su aplicación moderna es el tratamiento de los síntomas de la menopausia.   La evidencia de estudios clínicos y en animales, in vitro, sugiere que el cohosh negro es una terapia a base de hierbas segura para las mujeres menopáusicas si se toma por un período limitado, siendo una alternativa al tratamiento hormonal convencional. Un estudio comparativo con estradiol transdérmico mostró que tanto la CR como el estradiol de dosis baja redujeron significativamente el número de sofocos por día (p <0,001) y los síntomas vasomotores (p <0,001), a partir del primer mes de tratamiento.   Tal efecto positivo se mantuvo durante los 3 meses de observación, sin ninguna diferencia significativa entre los dos tratamientos. Un efecto idéntico fue evidente también tanto para la ansiedad (p <0,001) como para la depresión (p <0,001), que se redujeron significativamente después de 3 meses tanto de CR como de estradiol en dosis bajas. Aunque se encontró un ligero aumento del colesterol HDL (p <0,04) solo en mujeres tratadas con CR, los niveles de colesterol LDL se redujeron significativamente en 3 meses tanto de CR (p <0,003) como de dosis bajas de estradiol (p <0,002), y los triglicéridos no se vieron afectados por ambos tratamientos, ni la función hepática.   La FSH, la LH y el cortisol no se vieron afectados significativamente después del tratamiento de 3 meses, mientras que la PRL (p <0,005) y la 17-βE2 (p <0,001) aumentaron ligeramente solo con la dosis baja del estradiol. El grosor del endometrio no se vio afectado por ninguno de los dos manejos.  
    Mar 26, 2020 94
  • 24 Mar 2020
    La amplia oferta que el internet brinda a todos los usuarios tiene sesgos importantes, por un lado está en las manos de un consumidor la información de primera mano de forma casi inmediata, pero también nos encontramos con información falsa o difícil de verificar.   Los consumidores digitales en salud se pueden dividir en dos tipos, los pacientes y los profesionales de la salud. Los pacientes por un lado son poco exigentes con el rigor de las fuentes que consultan y se conforman con la información que se apegue más a las ideas previas que tenían sobre un tema o que respondan a sus inquietudes.   Por otro lado los profesionales de la salud, son consumidores mucho más exigentes, sus búsquedas por lo regular son recurrentes en sitios que ya conocen y han verificado, los sitios de noticias son especializados, aunque también pueden caer en las trampas de las noticias falsas.   Por el lado de las compras, internet se ha convertido en un medio ideal para adquirir mercancías, cada vez son más los consumidores que prefieren obtener productos e incluso servicios desde un dispositivo móvil. Es aquí dónde la falta de una oferta en formato digital hace obsoleto un artículo o servicio.   Los profesionales de la salud hoy tienen la obligación de cuidar un entorno digital con calidad, esto es tanto en el intercambio de información como en la oferta de servicios. El no ver este nuevo paradigma que inició de manera real desde hace caso 30 años puede volvernos obsoletos y condenarnos a desaparecer.   ¿Usted se considera un consumidor o proveedor de servicios o información especializada de forma digital?   Por favor comparta sus experiencias y consejos relacionados con este tema en los comentarios.
    87 Posted by medchannel
  • La amplia oferta que el internet brinda a todos los usuarios tiene sesgos importantes, por un lado está en las manos de un consumidor la información de primera mano de forma casi inmediata, pero también nos encontramos con información falsa o difícil de verificar.   Los consumidores digitales en salud se pueden dividir en dos tipos, los pacientes y los profesionales de la salud. Los pacientes por un lado son poco exigentes con el rigor de las fuentes que consultan y se conforman con la información que se apegue más a las ideas previas que tenían sobre un tema o que respondan a sus inquietudes.   Por otro lado los profesionales de la salud, son consumidores mucho más exigentes, sus búsquedas por lo regular son recurrentes en sitios que ya conocen y han verificado, los sitios de noticias son especializados, aunque también pueden caer en las trampas de las noticias falsas.   Por el lado de las compras, internet se ha convertido en un medio ideal para adquirir mercancías, cada vez son más los consumidores que prefieren obtener productos e incluso servicios desde un dispositivo móvil. Es aquí dónde la falta de una oferta en formato digital hace obsoleto un artículo o servicio.   Los profesionales de la salud hoy tienen la obligación de cuidar un entorno digital con calidad, esto es tanto en el intercambio de información como en la oferta de servicios. El no ver este nuevo paradigma que inició de manera real desde hace caso 30 años puede volvernos obsoletos y condenarnos a desaparecer.   ¿Usted se considera un consumidor o proveedor de servicios o información especializada de forma digital?   Por favor comparta sus experiencias y consejos relacionados con este tema en los comentarios.
    Mar 24, 2020 87
  • 24 Mar 2020
    La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la retina y del disco óptico. Es un componente importante de la evaluación clínica de muchas enfermedades y es la única localización donde puede observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta. Para su realización en las consultas de Atención Primaria y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo.   A diferencia del oftalmoscopio directo, los retinógrafos permiten obtener fotografías digitales del fondo de ojo y son de utilidad en el cribado de retinopatía diabética en Atención Primaria, entre otras.   La lámpara de hendidura es un microscopio binocular con una fuente de iluminación potente y ajustable, que proyecta un haz lineal por la hendidura, facilitando la exploración del polo anterior con una imagen amplificada y en tres dimensiones. Las técnicas de oftalmoscopia indirecta (con binocular y luz externa) y de lámpara de hendidura con lente de Goldman permiten explorar la retina periférica y habitualmente son realizadas por el oftalmólogo.   La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina. Los principales pasos a realizar son:   1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración. 2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano. 3. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar. 4. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico. 5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares. 6. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados. 7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.   Vía AMF
    108 Posted by medchannel
  • La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la retina y del disco óptico. Es un componente importante de la evaluación clínica de muchas enfermedades y es la única localización donde puede observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta. Para su realización en las consultas de Atención Primaria y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo.   A diferencia del oftalmoscopio directo, los retinógrafos permiten obtener fotografías digitales del fondo de ojo y son de utilidad en el cribado de retinopatía diabética en Atención Primaria, entre otras.   La lámpara de hendidura es un microscopio binocular con una fuente de iluminación potente y ajustable, que proyecta un haz lineal por la hendidura, facilitando la exploración del polo anterior con una imagen amplificada y en tres dimensiones. Las técnicas de oftalmoscopia indirecta (con binocular y luz externa) y de lámpara de hendidura con lente de Goldman permiten explorar la retina periférica y habitualmente son realizadas por el oftalmólogo.   La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina. Los principales pasos a realizar son:   1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración. 2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano. 3. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar. 4. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico. 5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares. 6. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados. 7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.   Vía AMF
    Mar 24, 2020 108
  • 17 Mar 2020
    La Organización Mundial de la Salud ha identificado los 10 principales riesgos que ven comprometida la seguridad de los pacientes. La importancia de tenerlos presentes radica en que uno de cada 300 decesos en unidades de salud es prevenible ya que se atribuye a accidentes médicos prevenibles.   1. Se identificó que uno de cada diez pacientes sufre daños mientras recibe atención hospitalaria.   2. Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención son probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en el mundo.   3. Cuatro de cada 10 pacientes sufren daños en la atención primaria y ambulatoria. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos.   4. El 15% del gasto y las actividades hospitalarias en países de la OCDE es resultado directo de eventos adversos.   5. Se ha demostrado que invertir en seguridad para el paciente conseguirá ahorros significativos.   6. Falta de seguridad en las practicas de medicación y errores de medicación se traducen en pérdidas millonarias.   7. Los diagnósticos incorrectos o tardíos son una de las causas más frecuentes de daños a los pacientes.   8. Las infecciones nosocomiales pueden llegar a afectar al 10% de los pacientes hospitalizados.   9. Cada año mueren más de 1 millón de pacientes por complicaciones quirúrgicas.   10. La exposición a la radiación con fines médicos es un problema de salud pública.   Estos datos nos dejan una tarea ardua por hacer para profesionalizar los servicios de salud, está en nuestras manos dar un paso para ello.   ¿Qué consejos le brindaría a sus colegas para evitar las malas prácticas clínicas?
    143 Posted by medchannel
  • La Organización Mundial de la Salud ha identificado los 10 principales riesgos que ven comprometida la seguridad de los pacientes. La importancia de tenerlos presentes radica en que uno de cada 300 decesos en unidades de salud es prevenible ya que se atribuye a accidentes médicos prevenibles.   1. Se identificó que uno de cada diez pacientes sufre daños mientras recibe atención hospitalaria.   2. Los eventos adversos por falta de seguridad en la atención son probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en el mundo.   3. Cuatro de cada 10 pacientes sufren daños en la atención primaria y ambulatoria. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos.   4. El 15% del gasto y las actividades hospitalarias en países de la OCDE es resultado directo de eventos adversos.   5. Se ha demostrado que invertir en seguridad para el paciente conseguirá ahorros significativos.   6. Falta de seguridad en las practicas de medicación y errores de medicación se traducen en pérdidas millonarias.   7. Los diagnósticos incorrectos o tardíos son una de las causas más frecuentes de daños a los pacientes.   8. Las infecciones nosocomiales pueden llegar a afectar al 10% de los pacientes hospitalizados.   9. Cada año mueren más de 1 millón de pacientes por complicaciones quirúrgicas.   10. La exposición a la radiación con fines médicos es un problema de salud pública.   Estos datos nos dejan una tarea ardua por hacer para profesionalizar los servicios de salud, está en nuestras manos dar un paso para ello.   ¿Qué consejos le brindaría a sus colegas para evitar las malas prácticas clínicas?
    Mar 17, 2020 143